segunda-feira, 25 de outubro de 2010

Técnicas anestésicas da maxila

Técnicas anestésicas odontológicas

Princípios básicos para a anestesia local

1. Anti-sepsia da mucosa na área de puntura da agulha.

2. Observar clinicamente, mediante palpação, os pontos de reparo anatômicos.

3. Fazer uso de anestésico tópico (pode ser aplicado com cotonete esterilizado ou gaze estéril).

4. Distensão da mucosa na região da puntura, para que a agulha não desvie da mucosa e a penetração seja a mais indolor possível.

5. Durante a realização de diversas técnicas anestésicas locais maxilares e mandibulares, torna-se necessária a palpação digital de pontos de reparo para a introdução da agulha.

6. É fundamental que após a identificação desses pontos de reparo, o cirurgião-dentista utilize afastadores cirúrgicos do tipo Minessota para retrair os tecidos e facilitar a penetração da agulha evitando dessa forma acidentes perfuro-cortantes com o profissional durante a injeção anestésica.

7. Empunhadura adequada da seringa.

8. Posição ergonômica adequada do operador.

9. A penetração nos tecidos e a retirada da agulha deverão ser feitas em uma única direção, de forma a não desenvolver pressões de lateralidade. Se for necessário, a injeção em mais de uma direção, devemos retornar a agulha em sua posição inicial e então introduzi-la novamente em sua nova direção.

10. O bisel da agulha deverá estar voltado para o tecido ósseo.

11. A injeção da solução anestésica deverá ser lenta, utilizando-se seringa anestésica que permita a realização de aspiração ou refluxo.

12. Durante toda a injeção o cirurgião-dentista deve manter-se atento a qualquer possível reação do paciente, interrompendo de imediato a anestesia e estipulando, se necessário, tratamento imediato das alterações.

Alívio ou remoção da dor

Existem vários métodos para se obter alívio da dor com anestésicos locais. O local da infiltração da droga em relação à área de intervenção determina o tipo de injeção administrada. Pode-se dividir em três principais categorias: infiltração local, bloqueio de campo e bloqueio regional.

Infiltração local

Pequenas terminações nervosas são infiltradas estritamente na área em que será realizado o tratamento odontológico.

Divide-se em: bloqueio de campo e bloqueio regional.

Bloqueio de campo

A solução anestésica é infiltrada próxima a ramos terminais maiores, de forma a que a área anestesiada será circunscrita, para evitar a passagem do impulso nervoso do elemento dental em questão para o sistema nervoso central. Alguns autores denominam esta técnica como infiltrativa ou supraperiosteal. Injeções maxilares administradas acima do ápice de um dente a ser tratado são apropriadamente denominadas bloqueio de campo. Tecnicamente a injeção designada em odontologia de infiltração local é um bloqueio de campo, pois a solução anestésica é depositada no ápice ou acima de um dente a ser tratado, sendo assim anestesiados por esta técnica de ramos nervosos terminais pulpares e os tecidos moles posteriores à área da injeção.

Bloqueio Regional

O anestésico local é depositado próximo a um tronco nervoso principal, geralmente distante do local de intervenção. Anestesias do nervo alveolar inferior e alveolar superior posterior são exemplos dessa técnica.

Podemos distinguir entre bloqueio de campo e bloqueio regional pela área a ser anestesiada. Em geral o bloqueio de campo é mais circunscrito, envolvendo tecidos de um ou dois dentes e os tecidos imediatamente ao redor, enquanto os bloqueios de nervo envolvem uma área de maior extensão.

Técnicas de injeção maxilar

Injeção Supraperiosteal

Esta técnica está indicada para protocolos de tratamento limitados a uma área relativamente circunscrita, podendo envolver poucos dentes e tecidos moles adjacentes. É a técnica mais utilizada para anestesia adjacentes.O sucesso da técnica de injeção supraperiosteal depende da difusão anestésica através do periósteo e estruturas ósseas adjacentes para entrar em contato com as terminações nervosas locais, apresentando assim melhor eficácia em osso poroso, como a maxila, do que em ossos compactos, como a mandíbula.

Esta técnica é contra-indicada nos casos de infecções agudas e inflamações na área de injeção. Também denominada de infiltração local ou injeção paraperiosteal.

Nervos anestesiados: ramos terminais principais do plexo dentário.

Áreas anestesiadas: estruturas inervadas pelos ramos terminais principais – polpa, áreas radiculares, periósteo bucal, tecido conjuntivo e mucosa.

Técnica

§ Recomenda-se o uso de agulhas de calibre 25 ou 27.

§ Levantar o lábio e tensionar o tecido.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Introduzir a agulha na prega muco-jugal acima do ápice do dente a ser anestesiado.

§ Orientar o bisel da agulha voltado para superfície óssea.

§ Introduzir a agulha lentamente e em uma única direção até que atinja a região apical ou supra-apical do elemento dental a ser anestesiado.

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração na quantidade de aproximadamente 0,6ml ou 1/3 do tubete anestésico.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e sintomas

O paciente apresentará sensação de dormência na área da administração e ausência de dor durante o tratamento.

Injeção do Ligamento Periodontal (Intraligamentar)

Recomendada para auxiliar outras técnicas ou em casos de tratamentos limitados, podendo ser realizada na maxila ou mandíbula. Seringas especiais foram desenvolvidas para permitir que a solução seja injetada do tubete sob pressão elevada, mas podemos utilizá-la com carpule convencional, tomando-se cuidado para não realizar pressão excessiva para não ocorrer quebra da agulha ou do tubete anestésico de vidro.

A agulha deverá ser introduzida através do sulco gengival e ligamento periodontal e, então, injeta-se sob pressão pequena quantidade da solução anestésica.

Resultados mostram que pode haver extrusão de dentes, causada pela aplicação de pressão excessiva e, principalmente, grandes quantidades exageradas de solução anestésica.

Injeção Intra-óssea

Essa técnica é pouco utilizada por ser um procedimento com possibilidade de quebra da agulha e que causa geralmente um desconforto pós-anestésico.

Para realizar esta técnica é necessário que os tecidos moles sobrejacentes aos ápices das raízes sejam anestesiados por método submucoso ou supraperiosteal. Faz-se então incisão através dos tecidos anestesiados até o periósteo, realiza-se abertura intra-óssea com emprego de brocas ou trépanos, e introduzir-se uma agulha de calibre 23 na abertura óssea realizada. A solução anestésica é depositada lentamente, não se devendo inserir a agulha com força para vencer qualquer barreira óssea.

Injeção Intra-septal

É uma variação da técnica intra-óssea, recomendada basicamente para técnicas cirúrgicas periodontais. Uma agulha de calibre 23 ou 25 é pressionada delicadamente no osso intra-septal. A solução é então injetada sob pressão no osso esponjoso e então reabsorvida pela região do pericemento e nervo apical. É necessário que a membrana mucosa esteja anestesiada antes da introdução intra-septal da agulha.

Bloqueio do nervo alveolar superior posterior (ASP)

É uma técnica muito utilizada em odontologia por possuir altos índices de sucesso. Quando utilizada para anestesia pulpar, o bloqueio do nervo ASP é eficaz para o terceiro, segundo e primeiro molar. Como a raiz mesiovestibular do primeiro molar é inervada pelo alveolar superior médio, torna-se então necessária uma segunda injeção supraperiosteal para que ela seja anestesiada efetivamente.

O risco de complicação também deve ser considerado quando se realiza a técnica ASP. A penetração da agulha muito distalmente poderá produzir a formação de hematoma local, devendo-se considerar sempre o tamanho do paciente para se analisar a quantidade de penetração nos tecidos moles.

Deve-se sempre realizar aspiração ou refluxo durante esta injeção anestésica, a fim de evitar injeção intravascular inadvertida.

Esta técnica também é denominada como bloqueio da tuberosidade baixa.

Nervo anestesiado: nervo alveolar superior posterior.

Áreas anestesiadas: molares superiores, com exceção da raiz mesiovestibular do primeiro molar; também são anestesiados o tecido periodontal, o osso, o periósteo, o tecido conjuntivo e a membrana mucosa vestibular adjacente a região.

Técnica

§ Recomenda-se agulha curta de calibre 25, podendo-se também dispor de agulha de calibre 27, por ser mais comumente encontrada.

§ Afastar a bochecha do paciente do lado que será anestesiado. Para a anestesia do lado direito, o operador deverá colocar-se ao lado direito o paciente para o lado esquerdo, o operador posiciona-se ao lado direito do paciente e o seu braço esquerdo é passado sobre a cabeça do paciente, de modo que a área possa ser palpada com o indicador esquerdo.

§ O paciente deverá estar posicionado de forma a que o plano oclusal da arcada superior forme um ângulo de 45° com o solo.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Área de introdução é a prega muco-jugal acima do segundo molar maxilar.

§ Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

§ Tensionar os tecidos no local da injeção.

§ Introduz-se a agulha avançando lentamente para cima, para dentro e para trás em um só movimento, formando um ângulo de 45° com o plano oclusal.

§ A profundidade da injeção da agulha é de aproximadamente 16mm (adulto de tamanho normal)

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,8ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e sintomas

O paciente tem dificuldades em relatar sintomas de anestesia local, a eficácia da anestesia e aferida por meio de ausência de dor durante o tratamento.

Bloqueio do nervo alveolar superior médio (ASM)

Este tipo de anestesia tem uma utilidade clínica limitada, pelo fato de o nervo alveolar superior médio estar presente em apenas 28% da população.

Nervo anestesiado: alveolar superior médio

Áreas anestesiadas: primeiro e segundo pré-molares, raiz mesiovestibular do primeiro molar superior, tecidos periodontais, osso, periósteo e mucosa vestibular adjacente à região anestesiada.

Técnica

§ Recomenda-se uso da agulha curta de calibre 25 ou 27.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

§ Introduzir a agulha até que a mesma alcance o ápice segundo pré-molar superior.

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Parestesia do lábio superior e ausência de dor durante o tratamento.

Bloqueio do nervo alveolar superior anterior (ASA)

Esse tipo de anestesia tem uma utilidade clínica para procedimentos que envolvem dentes anteriores maxilares (incisivo central, incisivo lateral e canino).

Nervo anestesiado: alveolar superior anterior

Áreas anestesiadas: Incisivo central, incisivo lateral e canino, maxilar, tecidos periodontais, osso, periósteo, mucosa vestibular adjacente à região anestesiada e lábio superior.

Técnica

§ Recomenda-se o uso de agulha curta de calibre 25 ou 27.

§ Área de puntura da agulha na prega muco-jugal acima do canino superior.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

§ Introduzir a agulha até que alcance uma posição acima do ápice do canino superior.

§ Injetar o anestesio lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

§ Retirar agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Parestesia do lábio superior e ausência de dor durante a manipulação da região de incisivos e caninos superiores.

Bloqueio do nervo infra-orbital

O nervo infra-orbital é o ramo terminal do nervo maxilar superior, que caminha em direção à face, depois de percorrer o canal infra-orbital, de onde saem seus ramos alveolares médio e anterior. O nervo infra-orbital emerge pelo forame de mesmo nome e divide-se em ramos palpebral inferior, nasal lateral e labial superior.

Esta técnica, apesar de menos utilizada pelos profissionais da área de odontologia, devido provavelmente à menor experiência com ele, mostra-se uma técnica extremamente segura e eficaz. O bloqueio do nervo intra-orbital produz anestesia pulpar e dos tecidos moles bucais, desde o incisivo central superior até os pré-molares, em cerca de 72% dos pacientes (Mallamed). Para que ocorra o bloqueio de todos os ramos mencionados é necessário que a solução anestésica seja depositada na entrada do forame infra-orbital e caminhe para o seu interior, anestesiando desta forma os ramos alveolar superior anterior e médio. Quando a solução não penetra dentro do canal infra-orbital ocorre bloqueio apenas dos ramos nervosos terminais do nervo infra-orbital (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior), dando a sensação de anestesia dos tecidos moles locais porém sem o bloqueio pulpar dos incisivos, caninos e pré-molares.

Para a injeção intra-orbital há duas formas de abordagem: pela técnica intra-bucal e pela técnica extra-bucal, sendo a última pouco utilizada em odontologia pelas desvantagens da realização de penetração cutânea e por ser uma técnica mais dolorosa e traumática ao paciente.

O bloqueio do nervo infra-orbital está indicado para os casos de procedimentos odontológicos que envolvem os dentes e tecidos locais, nos casos de infecções localizadas na região maxilar como forma de um bloqueio mais distante e quando as injeções supraperiosteais locais foram ineficazes devido a um osso cortical extremamente denso. Deve-se sempre haver em consideração a possibilidade de superposição da inervação ou de a mesma cruzar a linha média, sendo necessário bloqueio complementar contralateral.

Nervos anestesiados: Nervos alveolar superior anterior, alveolar superior médio e infra-orbital (ramos palpebral superior, nasal lateral e labial superior).

Áreas anestesiadas: Incisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro e segundo pré-molares e raiz mesiovestibular do primeiro molar superior; tecido gengival vestibular; periósteo; osso alveolar da região; pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior.

Técnica

§ Paciente colocado na cadeira de forma a que seu plano oclusal forme 45° com o plano horizontal (solo).

§ Localização do forame infra-orbital.

Para localização do forame infra-orbital existem algumas técnicas conhecidas. O paciente deve estar olhando para frente enquanto palpamos a região do rebordo infra-orbital. Uma linha reta imaginária é traçada verticalmente, passando pelo centro pupilar, foram infra-orbital, pré-molares e forame mentoniano. Quando o rebordo infra-orbital é palpado pode-se observar uma saliência, que corresponde a sutura maxilozigomática; deslizando o indicador aproximadamente 1 cm para baixo, comprimindo suavemente os tecidos, observaremos uma depressão rasa, onde está localizado o forame infra-orbital. Para certificar-se da localização adequada, aplique uma pressão local e sinta os contornos do forame infra-orbital. Neste momento o paciente terá uma pequena sensibilidade quando o forame for palpado.

§ Recomenda-se a utilização de agulha longa calibre 25.

§ Local de penetração da agulha.

A agulha poderá ser introduzida na altura prega muco-jugal,acima de qualquer dente, desde o segundo pré-molar até o incisivo central superior.

O trajeto a ser orientado deverá ser sempre em direção ao forame infra-orbital que foi identificado. Aconselha-se a puntura da agulha em direção ao pré-molar, visto ser esta região a que proporciona o menos trajeto até a área alvo.

§ Secar a mucos com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Pontos de reparo: os pontos de reparo para esta técnica são prega muco-jugal, incisura infra-orbital e forame infra-orbital.

§ Posição do profissional: para o bloqueio do nervo infra-orbital direito ou esquerdo, o profissional manidestro deve assumir a posição 10 horas na frente do paciente ou voltado para o mesmo lado do paciente. Palpa-se o forame infra-orbital com dedo indicador e afasta-se o lábio superior do paciente com o dedo polegar, tencionando-se os tecidos e expondo a prega muco-jugal.

§ Introduz-se a agulha na prega muco-jugal, sobre: primeiro pré-molar superior, com bisel da agulha voltado para o osso.

§ Avance a agulha lentamente até que toque suavemente o osso, sendo o ponto de contato a borda superior do forame infra-orbital e a profundidade de penetração da agulha de aproximadamente 16 mm.

§ A agulha deverá ser mantida paralela ao longo eixo do dente enquanto é avançada para evitar contato prematuro com o osso. Caso ocorra tal problema, deve-se recuar a agulha e introduzi-la na direção correta.

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

O bloqueio do nervo infra-orbital para produzir anestesia dos tecidos moles do lábio superior, pálpebra inferior e asa do nariz está completo com a injeção do anestésico apenas na saída do forame; porém, para conseguir-se o bloqueio dos nervos alveolar superior e médio e anterior, é necessário realizar as seguintes manobras:

§ Manter pressão firme com o dedo sobre o local da injeção de forma a aumentar a difusão da solução anestésica para o forame infra-orbital.

§ Manter a pressão digital direta sobre o local da injeção durante 1 a 2 minutos após a aplicação do anestésico.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Paciente relata anestesia, mediante a sensação de dormência de lábio superior, pálpebra inferior e asa do nariz. Anestesia dos dentes maxilares (incisivos até a raiz mesiovestibular do primeiro molar), osso, periósteo e mucosa vestibular do lado anestesiado.

A possibilidade complicações pode ocorrer, nos casos penetração insuficiente ou exagerada da agulha. Quando a penetração da agulha torna-se insuficiente pode não haver a penetração da solução anestésica no interior do canal infra-orbital e, conseqüentemente, a inadequada anestesia pulpar dos dentes maxilares da região.

Nos casos de penetração excessiva da agulha pode ocorrer a difusão do anestésico para o interior da cavidade orbital ocorrendo assim a paralisia de nervos motores extrínsecos do olho. Este tipo de complicação, apesar de pouco freqüente e geralmente não trazer seqüelas, representa uma experiência bastante traumática para o paciente.

Outro tipo de complicação pode ser a formação de hematoma local por lesão vascular causada por traumatismo durante a penetração da agulha.

Bloqueio do nervo palatino maior

A anestesia da porção posterior do palato duro é necessária para procedimentos odontológicos que envolvam a manipulação dos tecidos palatinos, como exemplo, as exodontias. Outro nome utilizado para esta técnica é o bloqueio do nervo palatino anterior. As injeções na região palatina são procedimentos traumáticos para muitos pacientes, sendo imperativo que o profissional utilize técnicas para que este procedimento torne-se o mais atraumático possível e diminua o desconforto do paciente.

A anestesia tópica eficaz é o primeiro passo para uma técnica indolor, e deve ser realizada de forma a que o anestésico tópico permaneça em contato com a mucosa por no mínimo 2 minutos.

Outra manobra é a utilização da compressão local antes, durante e depois da injeção da solução anestésica, que pode ser obtida com a utilização de cotonete (o mesmo utilizado para a anestesia tópica). O cotonete deve ser pressionado firmemente, o suficiente para produzir uma leve isquemia dos tecidos palatinos. Apoio firme da mão durante a injeção leva a um melhor controle sobre a agulha, associado também a uma injeção da solução anestésica lentamente, o que deve ser realizado em qualquer procedimento anestésico. Deve-se injetar pequena quantidade de solução anestésica, a fim de evitar isquemia local.

Nervo anestesiado: nervo palatino maior.

Áreas anestesiadas: porção posterior do palato duro e tecidos moles sobrejacentes, limitando-se anteriormente a área do primeiro pré-molar e medialmente pela linha média.

Técnica

§ Recomenda-se a utilização de agulha curta calibre 27.

§ Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

§ Ponto de reparo: forame palatino maior e junção do processo alveolar maxilar e osso palatino.

§ Área de introdução da agulha: região do forame palatino maior; o forame palatino maior fica localizado entre os segundos e terceiros molares superiores, aproximadamente a 1cm da margem gengival palatina, no sentido da linha média.

§ Posicionar a agulha de forma a que faça um ângulo reto com a região palatina, para isto é importante que o corpo da seringa esteja direcionado do lado oposto ao que será anestesiado.

§ Introduzir a agulha lentamente na profundidade média de 4mm.

§ Bisel orientado em direção aos tecidos palatinos.

§ Injeta-se a solução lentamente na quantidade 0,25 a 0,5ml de anestésico.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Sensação de torpor na região do palato, porém para avaliação objetiva do sucesso anestésico é necessária manipulação local.

Uma complicação importante associada a esta técnica anestésica é a isquemia e necrose dos tecidos moles palatinos, causadas geralmente pelo excesso da solução anestésica injetada ou também por soluções com concentrações altas de vasoconstritor.

Bloqueio do nervo nasopalatino

Pode ser denominado também de bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino. Esta técnica está indicada quando da necessidade de manipulação dos tecidos palatinos da região anterior maxilar durante tratamentos odontológicos, como nas exodontias.

Nervos anestesiados: nervos nasopalatinos bilaterais.

Áreas anestesiadas: porção anterior do palato duro desde a face medial do primeiro pré-molar superior esquerdo ao primeiro pré-molar superior direito.

Técnica

§ Recomenda-se agulha curta de calibre 27.

§ Pontos de reparo: papila incisiva e incisivos centrais superiores.

§ Posicionar o paciente de forma a que fique com a boca aberta e a cabeça ligeiramente inclinada para uma melhor visualização da papila incisiva.

§ Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

§ Pode-se nessa técnica também utilizar a compressão local mencionada na técnica do bloqueio do nervo palatino maior.

§ A área de introdução inicial é a mucos a palatina imediatamente lateral à papila incisiva. Esta área é menos sensível que a região da papila incisiva, e esta manobra visa à promoção de uma leve isquemia local com o objetivo de diminuir a dor durante a inserção da agulha.

§ Introduzir a agulha lateralmente à papila incisiva, depositar uma pequena quantidade de anestésico, remover a agulha e observar a isquemia na região da papila incisiva. Reintroduzir imediatamente a agulha, agora direcionada para a papila incisiva. A agulha deverá penetrar formando um ângulo de aproximadamente 45° em direção à papila palatina.

§ Penetrar a agulha na profundidade de 5mm.

§ Injetar lentamente uma pequena quantidade de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Sensação de torpor na região anterior do palato pelo paciente e ausência de sensibilidade dolorosa durante o tratamento.

Nessa técnica pode também ocorrer isquemia e necrose dos tecidos moles da região anterior do palato, causadas pelo excesso de solução anestésica injetada ou soluções com concentrações altas de vasoconstritor.

Bloqueio do nervo maxilar

O bloqueio do nervo maxilar ou segunda divisão de trigêmeo é um método eficaz para produzir anestesia profunda de toda uma hemimaxila. Torna-se útil em procedimentos que envolvam a manipulação de todo um quadrante maxilar, nos casos de cirurgias extensas, quando uma infecção local ou outras condições patológicas tornam inexeqüível a realização de bloqueio dos ramos terminais maxilares ou também com finalidade de diagnóstico de neuralgia da segunda divisão do nervo trigêmeo.

Esta técnica pode ser realizada pela via intra e extra-bucal. Pela via intra-bucal, o nervo maxilar pode ser abordado mediante a técnica da tuberosidade alta (acesso pelo alto da tuberosidade maxilar) ou pelo canal palatino maior. A técnica extrabucal faz-se por via transcutânea em um ponto acima da chanfradura mandibular e abaixo da porção mediana do arco zigomático, alcançando o nervo em sua saída do crânio pelo forame redondo.

Nervos anestesiados: o nervo maxilar e todas as suas divisões periféricas em relação ao local de injeção.

Áreas anestesiadas: regiões temporal anterior e zigomática; pálpebra inferior; asa do nariz; lábio superior; dentes superiores da hemimaxila; osso alveolar e estruturas adjacentes; palato duro e mole; tonsila; parte da faringe; septo e assoalho nasal.

Técnica da tuberosidade alta

§ Recomenda-se o uso de agulha longa de calibre 25.

§ Área de puntura da agulha na altura da prega muco-jugal acima da face distal do segundo molar superior, sendo a área alvo da anestesia o nervo maxilar no ponto onde ele atravessa a fossa pterigopalatina.

§ Bisel voltado para o osso.

§ Tencionar os tecidos no local da injeção.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Introduz-se a agulha avançando lentamente para cima, para dentro e para trás em um só movimento formando um ângulo 45° com o plano oclusão.

§ A profundidade da injeção da agulha é de aproximadamente 30mm (não se deve encontrar resistência à penetração da agulha).

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 1,8ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 4 minutos para o efeito anestésico.

Técnica pelo canal palatino maior

§ Recomenda-se utilização de agulha longa calibre 25.

§ Área de introdução da agulha: tecidos moles região do forame palatino maior.

§ A área alvo é o nervo maxilar no ponto em que atravessa a fossa pterigopalatina, sendo que a agulha deverá atravessar o canal palatino maior para alcançar a fossa pterigopalatina.

§ Bisel da agulha voltado para os tecidos moles palatinos.

§ Medir o comprimento de uma agulha longa desde a ponta até o canhão (aproximadamente 32mm).

§ Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a boca aberta e a cabeça distendida para posterior a fim de evidenciar adequadamente a região posterior do palato.

§ Localizar o forame palatino maior (mesma técnica descrita para a anestesia do nervo palatino maior).

§ Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

§ Posicionar a agulha da forma a que faça um ângulo reto com a região palatina, para isto é importante que o corpo da seringa esteja direcionado de lado oposto ao que será anestesiado.

§ Introduzir a agulha lentamente na profundidade média de 5mm e injeta-se a solução lentamente na quantidade de 0,25 a 0,5ml de anestésico para o bloqueio do nervo palatino maior.

§ Retirar a agulha, aguardar alguns minutos e reintroduzi-la para iniciar, então, o bloqueio do nervo maxilar.

§ A agulha deve ser mantida em ângulo de 45° com a superfície palatina, para facilitar a entrada no forame maior.

§ Após localizar o forame, avançar a agulha lentamente no canal palatino maior até uma profundidade de 30mm. Em 5% a 15% dos canais palatinos maiores podem existir obstruções ósseas que impeçam a passagem da agulha; nestes casos, nunca force a agulha contra a resistência óssea, retire a agulha e tente introduzi-la em um ângulo diferente.

§ Injeta-se solução lentamente (realizando aspiração ou refluxo) na quantidade de 1,8ml de anestésico.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Essa técnica possui alta taxa de sucesso (maior que 95%) e minimiza o número de perfurações e o volume total da solução anestésica necessários para a realização de bloqueios isolados de todos os ramos do nervo maxilar.

Contudo, pode haver riscos de hemorragia local o acesso pela técnica da tuberosidade alta pode ser de difícil localização, e pelo canal palatino maior que pode ser traumático.

Bloqueio extrabucal do nervo maxilar

O bloqueio extrabucal do nervo maxilar deve ser utilizado nos casos em que há necessidade de bloqueio anestésico de toda hemimaxila e existe limitação ou impossibilidade da utilização deste bloqueio por via intrabucal (tuberosidade alta ou forame palatino maior). Este método deve ser realizado sob condições assépticas rígidas.

Técnica

§ São pontos de referência para esta técnica: parte mediana do arco zigomático, chanfradura zigomática, processo coronóide do ramo mandibular (localizado por meio da movimentação de abertura e fechadura da boca).

§ Utiliza-se agulha de 7 a 9cm de comprimento, calibre 22, com um cursor na medida de 4 a 5cm.

§ O ponto mediano do arco zigomático é localizado e a depressão em sua superfície inferior é marcada. Faz-se uma pequena puntura de anestesia e injeção de uma reduzida quantidade anestésica.

§ A agulha é introduzida através da área cutânea marcada, perpendicularmente ao plano sagital mediano, até que a ponta da agulha entre delicadamente em contato com a faze externa da lâmina pterigóidea lateral.

§ A agulha é então retraída aproximadamente 1cm e redirecionada para frente e para cima, até atingir a profundidade marcada (aproximadamente 4,5cm).

§ Deve-se ter o cuidado de realizar aspiração antes e durante a injeção da solução anestésica.

§ Injeta-se aproximadamente 3ml da solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

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