segunda-feira, 25 de outubro de 2010

O uso do Flúor na Odontologia


O flúor, classificado como um halogênio, é o 13º elemento mais encontrado na superfície da Terra, e pode reagir com elementos menos eletronegativos, possibilitando a formação do grande número de compostos orgânicos e inorgânicos.

O uso do flúor tem sido o grande responsável pelo controle do desenvolvimento da doença cárie. Pesquisas laboratoriais demonstram que o flúor foi mantido constante na cavidade bucal, em concentrações adequadas, é o meio mais efetivo para prevenção das cáries e hoje já existe um consenso que a redução dos índices dessa doença tem sido atribuída ao uso abrangente de uma ou mais formas de utilização do flúor.

As propriedades anticariogênicas do flúor foram descobertas por meio das investigações sobre seus efeitos tóxicos no esmalte dos dentes em desenvolvimento. Datam do início do século 20 quando McKay observou a presença de dentes “mosqueados” que desde então se passou a chamar fluorose, numa população que consumia água contendo alta quantidade de flúor. Na década de 30, um grupo de estudiosos, liderados por H. Trendley Dean demonstrou a associação positiva entre a concentração de flúor na água potável, o predomínio da fluorose dentária e a baixa predominância de cáries dentárias. A partir daí, o elemento flúor foi amplamente estudado e inúmeras pesquisas realizadas até se chegar a uma dosagem capaz de controlar e prevenir cáries sem o risco de provocar fluorose dentária.

Cury (2001) cita que apesar do flúor não ser capaz de interferir na formação de placa e na transformação do açúcar em ácidos, fatores responsáveis pelo início da doença, ele é de fundamental importância para reduzir sua evolução. Dessa forma, a presença constante de flúor na cavidade bucal reduz a quantidade de mineral perdido (desmineralização) quando o pH crítico da boca é atingido pela conversão do açúcar em ácido. Em seguida, quando ocorre o fenômeno da remineralização, na presença do flúor, certa quantidade de mineral é reposta ao dente na forma de fluorapatita.

Ocorrência do Flúor na natureza

O flúor está largamente distribuído na superfície terrestre em associação com cálcio, fósforo, alumínio, e também como parte de certos silicatos, como o topázio.

Na superfície terrestre o conteúdo de flúor pode variar de 20 a 500 ppm, aumentando com a profundidade e isso tem importância devido à incorporação aos alimentos, principalmente em algumas plantas como chá, inhame e mandioca.

Na água, o flúor se apresenta em quantidades que variam de mínimas a altíssimas. A água do mar contém significantes quantidades de flúor nos níveis de 0,8 a 1,4 mg/l ou ppm, expondo, portanto, continuamente, plantas e animais marítimos a grandes quantidades de flúor. O conteúdo de flúor das águas dos lagos, rios ou poços artesianos varia bastante, porém a maioria contém menos de 0,5 ppm.

No ar, a concentração normal de flúor está em torno de 0,05 a 1,90µg/m³. Em algumas áreas, nas zonas industriais, pode elevar-se para até 200µg/m³ e nessas zonas já foram encontrados níveis de até 1,4mg F/m³.

Nos alimentos, a concentração de flúor varia largamente. Nos alimentos cozidos, a concentração de flúor geralmente é baixa (cerca de 0,1 a 2,5 mg/kg). Entretanto, produtos nos quais tecidos ósseos foram incluídos, durante o processamento, podem conter altas concentrações. Por exemplo, a proteína concentrada do peixe, o nível de flúor varia de 21 a 761 mg/kg. A ingestão de flúor proveniente de alimentos é aparentemente pequena e sem maior significado clínico, pois apenas cerca de 1/3 de todo o flúor contido nos alimentos se apresenta em forma ionizável, e portanto biodisponível.

Absorção do flúor

Através do trato gastrintestinal

O flúor é facilmente absorvido através da parede do estômago e do intestino delgado, principalmente como HF. A passagem do flúor através das paredes do trato gastrintestinal se dá pela forma passiva. O flúor, na sua forma iônica [F-], não consegue atravessar a membrana; assim, a molécula HF, desprovida de carga elétrica, atua como permeabilizante. Em condições de acidez estomacal a absorção é mais rápida e os efeitos tóxicos também se manifestam prontamente. A toxicidade é medida por meio da velocidade de morte (WHITFORD, 1989; WHITFORD & PASHLEY, 1984; MESSER & OPHAUGH, 1993). Outros fatores podem interferir com a velocidade de absorção do flúor: a rapidez de esvaziamento do estômago, a forma do flúor, e o fato de o estômago está ou não vazio.

A absorção de flúor é mais efetiva quando é ingerido junto com alimento, provavelmente porque fica retido por mais tempo no trato gastrintestinal alto. Leve-se em conta que a afirmação é válida para os compostos de flúor em cuja fórmula há cálcio. O fluoreto de sódio é 100% absorvido.

Através da mucosa bucal

O flúor retido na cavidade bucal pode ser absorvido através da mucosa, mas sua contribuição é insignificante em relação à absorção pela deglutição (DHHS, 1991).

Inalação

Dados da literatura mostram aumento de oito vezes na concentração urinária de flúor em empregados de minas de fosfato (RYE, 1960). Um estudo mais recente (MORRIS & SMITH, 1982) expôs ratos com o trato respiratório superior isolado cirurgicamente e comprovou quase 100% de absorção.

Através da pele

Os dados disponíveis sobre acidentes com o ácido hidrofluorídrico, além de um estudo com ratos, indicam rápida absorção através da pele (WATANABE e cols, 1975). Queimaduras sempre muito graves são a conseqüência mais significativa do contato de soluções fortes de ácido hidrofluorídrico com a pele.

Metabolismo do flúor

Após a colocação de qualquer quantidade de flúor na cavidade bucal, de imediato uma parte reage quimicamente com as estruturas dentais, a maior parte é ingerida e pequena quantidade é absorvida diretamente pela corrente sanguínea através da mucosa bucal. Durante o trajeto do trato gastrintestinal, outra porção do flúor atravessa as membranas celulares e alcança a corrente sanguínea, de onde se acumula nos ossos. Finalmente, o restante é excretado, principalmente pelos rins, pelas fezes e pelo suor (WHITFORD, 1990).

A concentração de flúor no plasma e nos fluidos intersticiais deve ser similar e varia de 0,01 a 0,05ppm, embora valores intermediários já tenham sido relatados. É importante notar se o flúor está presente nesse fluido em forma iônica ou ligado a outras moléculas. O flúor iônico é extremamente importante do ponto de vista terapêutico e toxicológico. Sabe-se que existe uma fração de flúor fortemente ligada a macromoléculas no plasma, mas, aparentemente, esse tipo de flúor não é intercambiável com o flúor iônico. Uma das moléculas identificadas com razoável certeza e capaz de complexar o flúor é o ácido perfluoroctanóico. A concentração de flúor iônico no plasma aumenta com a idade, provavelmente devido à reabsorção aumentada da estrutura óssea e à diminuição da habilidade do esqueleto em removê-lo do sangue (SINGER & OPHAUGH, 1979). Em áreas não fluoretadas a concentração de flúor iônico no soro é muito baixa – cerca de 0,01ppm (HANHIJÄRVI, 1981).

Mecanismo de ação do flúor

O primeiro conceito importante é: o mecanismo de ação do íon flúor é sempre o mesmo, independente do meio de utilização. Água fluoretada, dentifrícios, bochechos, produtos para aplicação profissional, materiais odontológicos que liberam fluoreto, todos agem da mesma forma: fornecem íons flúor para a cavidade bucal. É necessário mais do que o simples conceito de que o mineral fluorapatita (FA) é menos solúvel do que a hidroxiapatita (HA) da estrutura dental, para entender este mecanismo de ação.

Quando as primeiras observações de que populações que consumiam água naturalmente fluoretada apresentavam um menor índice de cárie foram feitas, acreditou-se que o mineral FA incorporado ao dente seria importante para diminuir a sua solubilidade. Essa idéia perdurou por mais de meio século, e ainda hoje vemos tal descrição em divulgações sobre o mecanismo de ação do flúor. No entanto, mesmo que o dente seja enriquecido com uma grande quantidade de FA, a porcentagem em relação ao mineral total não chega a 10%. Portanto, a menor solubilidade do mineral FA não muda significativamente a solubilidade do dente enriquecido com ela! E, portanto, não é necessário incorporar F- ao dente em formação (efeito sistêmico!) para que ele tenha efeito anticárie.

Mas afinal, como o F- controla a cárie dental? Para entender, voltamos ao conceito de que FA é um mineral menos solúvel do que a HA. Sendo menos solúvel, a FA é um mineral que tende a se precipitar mais facilmente do que a HA em meio contendo cálcio e fosfato inorgânico, minerais presentes na saliva e na placa dental (biofilme). Assim, havendo F- presente na cavidade bucal, toda perda mineral que ocorrer sob o biofilme dental cariogênico tenderá a ser parcialmente revertida pela precipitação no dente do mineral menos solúvel FA. Com isso, a perda mineral líquida é reduzida, uma vez que parte dos minerais perdidos é reposta novamente na estrutura dental.

Assim, é comum a descrição de que o fluoreto diminui a desmineralização e ativa a remineralização do esmalte e da dentina. A diminuição da desmineralização diz respeito à precipitação de minerais na forma de FA, quando a HA da estrutura dental está sendo solubilizada pelo baixo pH gerado no biofilme dental exposto a carboidratos fermentáveis. A ativação da remineralização sugere que, quando o pH do biofilme dental volta a subir, ou quando este é removido pela escovação expondo a estrutura dental à capacidade remineralizadora da saliva, a precipitação de mineral nos locais onde ele foi perdido será ativada, se houver F- presente no meio ambiente bucal.

Portanto, mais importante do que ter F- incorporado à estrutura mineral do dente, é ter fluoreto disponível na cavidade bucal, para ser incorporado à estrutura mineral do dente, quando o mineral mais solúvel HA está sendo dissolvido como conseqüência do processo de cárie. Logo, uma maior concentração de F- no dente é conseqüência desses eventos, e não a causa da menor perda mineral que ocorre na presença deste íon.

O segundo conceito importante diz respeito à palavra parcialmente , descrita acima para refletir a reversão da perda mineral pelo F-. Nesse sentido, a causa da perda mineral no processo de cárie dental é a presença de um biofilme dental cariogênico, que produz ácidos quando exposto a carboidratos fermentáveis (sacarose, principalmente), causando a desmineralização dental na interface dente-biofilme. Assim, são fatores indispensáveis, para o desenvolvimento de cárie, a presença de bio­filme e sua exposição ao açúcar. O F- não tem ação sobre esses dois fatores. Embora ele possa apresentar algum efeito antimicrobiano, diminuindo a produção de ácidos por bactérias, mas este só foi demonstrado em laboratório, sob exposição a altas concentrações de F-, que não ocorrem regularmente na cavidade bucal (mínimo 10 ppm F-).

Então, havendo biofilme acumulado sobre os dentes e sendo este exposto a açúcares, mesmo na presença de F-, haverá a produção de ácidos e o mineral do dente terá a tendência de se dissolver. O F- no meio ambiente bucal será importante para reverter, como descrito acima, parte desses minerais perdidos, embora alguma perda mineral sempre ocorrerá.

Portanto, focar medidas preventivas no uso isolado de F-, como descrito acima, sem um controle dos demais fatores necessários para que a doença cárie se desenvolva, não é suficiente, uma vez que isoladamente o fluoreto não impede o desenvolvimento de cárie.

Por outro lado, a reversão parcial da perda mineral que ocorre na presença de F- é extremamente importante, pois aumenta muito o tempo necessário para que algum sinal clínico de desmineralização seja visível. Em outras palavras, desde que o desafio cariogênico não seja excessivo, o F- disponível na cavidade bucal poderá reverter as pequenas perdas minerais que ocorrem diariamente, de tal forma que nenhum sinal clínico de desmineralização será observado. Clinicamente, este é o mecanismo de ação do F-.

Meios de uso do flúor

Coletivos

A fluoretação das águas de abastecimento público é um importante meio coletivo de uso de fluoreto no Brasil. E é lei: toda cidade com estação de tratamento de água deve agregar fluoreto na sua água (Lei Federal 6.050, de 24/5/74). A importância dessa medida fica clara quando observamos que a prevalência de cárie é menor em cidades com água fluoretada em comparação com aquelas sem fluoretação.

Quando ingerimos água fluoretada, o fluoreto absorvido e circulando pelo sangue irá atingir as glândulas salivares, sendo secretado na saliva. Indivíduos que vivem em região de água fluoretada apresentam cerca de 0,02 ppm de F na saliva, contra 0,01 ppm de F em média em indivíduos que não vivem em região de água fluoretada. No biofilme dental, a diferença na concentração de fluoreto pode chegar a 10 vezes. Essa diferença tem efeitos marcantes em termos de físico-química, diminuindo a tendência de desmineralização dental e ativando a remineralização.

E não apenas o consumo de água fluoretada causa esse efeito: alimentos cozidos com essa água, como arroz e feijão, por exemplo, trarão o mesmo benefício. Assim, mesmo que não consumam a água de abastecimento público fluoretada, indivíduos que vivem em regiões fluoretadas são beneficiados pelos alimentos preparados com ela.

Assim, dois pontos importantes surgem para nossa reflexão: 1. Indivíduos que vivem em região de água fluoretada e se mudam para região de água não fluoretada não mais serão beneficiados pelo fluoreto, pois em alguns dias ou semanas a concentração de fluoreto na saliva será semelhante à dos indivíduos da região não fluoretada. Portanto, água fluoretada só beneficia aqueles que a estão continuamente ingerindo. 2. Para indivíduos que vivem em regiões não fluoretadas, a indicação de outro meio de uso de fluoreto que envolva sua ingestão não se justifica atualmente, pois o efeito do fluoreto é local, e o uso freqüente de dentifrícios fluoretados deverá ser o meio de escolha para manter fluoreto na cavidade bucal.

Outro meio de uso de fluoreto de abrangência coletiva é a solução fluoretada para bochecho semanal usada em programas preventivos em escolas, como a solução de NaF a 0,2% (900 ppm de F -). Sua efetividade como método de prevenção da cárie dental está suportado por estudos clínicos de qualidade. Os bochechos, assim como os dentifrícios fluoretados, promovem um aumento da concentração de fluoreto na saliva e no biofilme dental, como será discutido no próximo item. A recomendação de programas de uso semanal de bochecho deve levar em consideração a atividade de cárie do grupo populacional alvo.

Individuais

Dentre todos os meios de utilização de fluoreto, o dentifrício fluoretado é o mais racional, pois associa a desorganização do biofilme dental, cujo acúmulo é necessário para o desenvolvimento de cárie, à exposição da cavidade bucal ao fluoreto. De fato, existe evidência científica sólida de que a escovação com dentifrícios fluoretados resulta em significativa diminuição do desenvolvimento de cárie, com base em revisões sistemáticas de estudos clínicos controlados de alta qualidade. Dentifrício fluoretado é, portanto, um meio de utilização de fluoreto que deve ser recomendado para todos os indivíduos, de todas as idades. Quando escovamos os dentes com dentifrício fluoretado, a concentração de fluoreto na saliva aumenta, permanecendo alta por 1 a 2 horas. O fluoreto reagirá com as superfícies dentais limpas pela escovação formando produtos de reação tipo fluoreto de cálcio (CaF 2 ), e nos remanescentes de biofilme, não removidos devido a uma escovação imperfeita, a concentração de fluoreto também permanecerá alta devido a difusão do fluoreto e sua retenção em reservatórios orgânicos e inorgânicos no biofilme. Mesmo 12 horas após a escovação, o biofilme remanescente em indivíduos utilizando dentifrício fluoretado 2 a 3 vezes ao dia terá maior concentração de fluoreto do que o biofilme de indivíduos não utilizando o dentifrício.

A manutenção de fluoreto no biofilme remanescente é importante, pois este é o local onde ele é mais necessário, onde poderá ocorrer perda mineral da estrutura dental pela exposição a carboidratos fermentáveis.

A evidência científica existente para o efeito anticárie dos dentifrícios fluoretados está embasada por estudos utilizando dentifrícios com concentração convencional de fluoreto, de 1.000 a 1.500 ppm F. A eficácia anticárie desses dentifrícios é independente do tipo de composto fluoretado adicionado a eles, NaF ou MFP (monofluorfosfato de sódio). O NaF é agregado a dentifrícios contendo a sílica como abrasivo, normalmente na concentração de 1.000 a 1.100 ppm F. Já o MFP é compatível quimicamente com o abrasivo carbonato de cálcio, o principal sistema abrasivo utilizado em dentifrícios brasileiros. Com o envelhecimento, parte do fluoreto presente no dentifrício contendo MFP/carbonato de cálcio pode se tornar insolúvel (inativo contra cárie) pela reação com o cálcio do abrasivo, e para compensar essa perda, esses dentifrícios normalmente possuem em torno de 1.500 ppm F, garantindo uma concentração suficiente de F ativo contra cárie. As evidências atuais sobre o efeito anticárie dos dentifrícios com menor concentração de fluoreto (500 ppm F), que têm sido indicados para diminuir o risco de fluorose em crianças pequenas, serão discutidas no próximo artigo desta série.

Soluções fluoretadas para bochecho diário, como a solução de NaF a 0,05% (225 ppm F-), também têm comprovada evidência científica de ação anticárie. É importante ter em mente que indivíduos utilizando dentifrício fluoretado 2 a 3 vezes ao dia já estão levando fluoreto para a cavidade bucal durante essas ocasiões.

Com relação ao uso de medicamentos com flúor, conhecidos como suplementos pré- e pós-natal, enquanto não há nenhuma evidência da eficiência anticárie na prescrição para gestantes, há muito pouca evidência da indicação para crianças. Em acréscimo, com o objetivo de manter fluoreto constante na cavidade bucal, escovar os dentes com dentifrício fluoretado é a medida mais racional.

Profissionais

Produtos contendo alta concentração de fluoreto para aplicação profissional (géis, verniz tipo Duraphat) também já demonstraram sua eficiência clínica em estudos controlados. Esses produtos, além de aumentarem a concentração de fluoreto na cavidade bucal no momento da aplicação, têm um adicional: formam reservatório de CaF 2 . Esse mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta concentração no produto, com íons cálcio disponíveis na cavidade bucal. Assim, a formação do CaF 2 é maior quando se utiliza um produto acidulado, pois a liberação de íons cálcio da superfície dental aumenta a reatividade com o fluoreto do produto. O CaF 2 também poderá se formar no biofilme dental remanescente, mas sendo o biofilme indispensável para o desenvolvimento de cárie, a limpeza dental deverá sempre ser recomendada antes da aplicação de tais produtos pelo profissional. Além disso, a formação de CaF 2 é maior em dentes com lesões de cárie incipientes, onde a porosidade da estrutura dental é maior e aumenta-se a área para reação do fluoreto. Assim, quando é feita uma aplicação tópica de fluoreto serão beneficiadas não só as superfícies dentais que apresentam lesões ativas de cárie, mas também outras superfícies nas quais a lesão ainda não está visível.

O CaF 2 depositado no dente funciona como um reservatório de fluoreto, liberando o íon para o meio bucal para interferir com o processo de cárie. Assim, a utilização de produtos de alta concentração de fluoreto pelo profissional visa não apenas o aumento momentâneo da concentração de fluo­reto na cavidade bucal, mas também promover sua lenta liberação a partir de reservatórios formados na cavidade bucal, tentando compensar o não auto-uso de fluoreto pelo paciente.

Outro meio de uso de fluoreto profissional são os selantes e materiais restauradores liberadores de fluoreto. Embora esses materiais se enquadrem perfeitamente nos conceitos da importância de meio para manutenção de fluoreto constante no meio ambiente bucal, a relevância clínica da sua indicação deve levar em consideração não só a atividade ou risco de cárie do paciente, como principalmente se ele já está usando freqüentemente dentifrício fluoretado.

Combinações de meios de uso de fluoreto

Inicialmente, devemos considerar que os meios coletivos são extremamente importantes para o Brasil, pois buscam minimizar diferenças de acesso a outros meios de uso de fluoreto. Além disso, como já descrito anteriormente, a utilização de dentifrícios fluoretados deve ser recomendada para todos os indivíduos, de todas as idades.

É importante lembrar que precisará de meios adicionais apenas quem está mais sujeito a cárie. Assim, indicar bochechos diários ou realizar aplicação profissional de fluoreto em indivíduos que controlam cárie pelo uso de água e dentifrício fluoretados não trará nenhum benefício. Por outro lado, indivíduos que não controlam o processo de cárie, seja devido a uma alta freqüência de exposição a carboidratos fermentáveis, pela diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou pela dificuldade de remoção do biofilme dental pela instalação de dispositivos ortodônticos, precisam de meios adicionais. A escolha do meio adicional de uso de fluoreto caberá ao profissional, de acordo com sua experiência clínica e conhecimento do comprometimento do paciente com o protocolo escolhido.

Toxicidade do flúor

Intoxicação aguda pelo flúor

Os sinais e sintomas da intoxicação aguda por flúor são os seguintes:

a)Gastrintestinais: náuseas, vômitos, diarréia, dores abdominais e cólicas.

b)Neurológicos: parestesia, paresia, tetania, depressão do sistema nervoso central e coma.

c)Cardiovasculares: pulso fraco, hipotensão, palidez, choque, irregularidade de batimentos cardíacos e falha, no último estágio.

d)Bioquímica sanguínea: acidose, hipocalcemia e hipomagnesemia.

As doses de flúor capazes de provocar intoxicação aguda, podendo mesmo levar a desenlaces fatais, podem ser agrupadas em três segmentos: 1) até 4 mg F-/kg de peso; 2) 5 a 10 mg F-/kg de peso; 3)maiores que 10 mg F-/kg de peso.

No primeiro caso (até 4 mg F-/kg de peso) acontecerão apenas os primeiros sintomas toxicológicos, ou seja, náuseas, vômitos e dores estomacais. Os cuidados se restrigem à ingestão de leite ou de outros alimentos ricos em cálcio. Em poucas horas as dores e náuseas desaparecem. Alguns anos atrás fatos dessa natureza eram comuns, principalmente devido à colocação exagerada de flúor nas moldeiras, à falta de utilização de sugadores e à posição deitada das crianças durante a aplicação tópica de flúor, que favorecia a deglutição do gel.

Para injeção superior a 5mg de flúor por quilo de peso, NEWBRUN (1987) recomenda as seguintes medidas:

a)Hospitalização;

b)Na ausência de vômitos, lavagem gástrica;

c)Monitorização cardíaca;

d)Disponibilidade e preparação para inturbação endotraqueal, para melhorar a respiração e para cardioversão direta por corrente elétrica;

e)Amostras de sangue para monitorização do cálcio, magnésio, potássio e Ph;

f)Infusão intravenosa de gluconato de cálcio e magnésio, a fim de restaurar o volume sanguíneo e os níveis de cálcio e magnésio;

g)Diurese alcalina, que pode aumentar a velocidade de excreção do flúor.

Intoxicação crônica pelo flúor

Fluorose

O primeiro sintoma de ingestão de flúor acima do limite adequado por longos períodos é o aparecimento de formas leves de fluorose dental, ou seja, de manchas esbranquiçadas em forma de linhas, seguindo as periquimáceas do esmalte.

O período de desenvolvimento em que os dentes estão mais sujeitos à fluorose parece ser dos 22 aos 26 meses de idade. Para os incisivos, é perigosa a ingestão de flúor em excesso até 36 meses após esse período crítico, o que significa que o risco de fluorose para os incisivos permanentes perdura aproximadamente até 5,5 anos de idade. As evidências indicam que os ameloblastos são mais afetados durante o estágio de maturação celular.

SZPUNAR & BURT (1988) relatam um aumento de 57% no risco de fluorose em crianças que sempre realizaram bochechos com flúor. Os bochechadores podem ser as crianças mais conscientes do ponto de vista dental e assim terem maior freqüência de exposição a produtos com flúor que podem ser ingeridos.

Existem evidências de que há aumento na prevalência de fluorose dentária devido à maior ingestão de flúor, especialmente de dentifrícios.

Diversos estudos em áreas com água fluoretada e não fluoretada mostram que a maior indicação de risco para desenvolvimento de fluorose dentárie ser utilizado a nos dentes permanentes anteriores é a utilização de dentifrícios antes de dois anos de idade: o risco aumenta 11 vezes. Outros fatores, como uso de dentifrício em idade mais elevada, ingestão de creme dental, freqüência de escovação e quantidade de pasta utilizada não parecem aumentar muito o risco de fluorose dentária. O risco aumenta no máximo 3,6 vezes para freqüência de escovação.

O tratamento do esmalte fluorótico é realizado modernamente pela remoção da camada superficial do esmalte, até alcançar o esmalte normal, num procedimento chamado de microabrasão.

Resumidamente, o processo consiste na aplicação de ácido clorídrico a 18% misturado a um abrasivo, normalmente pedra-pomes, sob isolamento absoluto e com os olhos do paciente e do profissional protegidos. Deve ser utilizado um contra-ângulo com redutor de velocidade. Aos poucos, remove-se a camada superficial até encontrar o esmalte normal. É necessário recomendar cautela na remoção, pois em casos graves pode-se reduzir demasiadamente a espessura do esmalte dental. Após este procedimento deve-se polir cuidadosamente o esmalte remanescente e realizar aplicação tópica de flúor, a fim de auxiliar na remineralização de áreas do esmalte normal atacadas pelo ácido clorídrico. Casos de fluorose grave são normalmente tratados com restaurações estéticas.

Técnicas anestésicas da maxila

Técnicas anestésicas odontológicas

Princípios básicos para a anestesia local

1. Anti-sepsia da mucosa na área de puntura da agulha.

2. Observar clinicamente, mediante palpação, os pontos de reparo anatômicos.

3. Fazer uso de anestésico tópico (pode ser aplicado com cotonete esterilizado ou gaze estéril).

4. Distensão da mucosa na região da puntura, para que a agulha não desvie da mucosa e a penetração seja a mais indolor possível.

5. Durante a realização de diversas técnicas anestésicas locais maxilares e mandibulares, torna-se necessária a palpação digital de pontos de reparo para a introdução da agulha.

6. É fundamental que após a identificação desses pontos de reparo, o cirurgião-dentista utilize afastadores cirúrgicos do tipo Minessota para retrair os tecidos e facilitar a penetração da agulha evitando dessa forma acidentes perfuro-cortantes com o profissional durante a injeção anestésica.

7. Empunhadura adequada da seringa.

8. Posição ergonômica adequada do operador.

9. A penetração nos tecidos e a retirada da agulha deverão ser feitas em uma única direção, de forma a não desenvolver pressões de lateralidade. Se for necessário, a injeção em mais de uma direção, devemos retornar a agulha em sua posição inicial e então introduzi-la novamente em sua nova direção.

10. O bisel da agulha deverá estar voltado para o tecido ósseo.

11. A injeção da solução anestésica deverá ser lenta, utilizando-se seringa anestésica que permita a realização de aspiração ou refluxo.

12. Durante toda a injeção o cirurgião-dentista deve manter-se atento a qualquer possível reação do paciente, interrompendo de imediato a anestesia e estipulando, se necessário, tratamento imediato das alterações.

Alívio ou remoção da dor

Existem vários métodos para se obter alívio da dor com anestésicos locais. O local da infiltração da droga em relação à área de intervenção determina o tipo de injeção administrada. Pode-se dividir em três principais categorias: infiltração local, bloqueio de campo e bloqueio regional.

Infiltração local

Pequenas terminações nervosas são infiltradas estritamente na área em que será realizado o tratamento odontológico.

Divide-se em: bloqueio de campo e bloqueio regional.

Bloqueio de campo

A solução anestésica é infiltrada próxima a ramos terminais maiores, de forma a que a área anestesiada será circunscrita, para evitar a passagem do impulso nervoso do elemento dental em questão para o sistema nervoso central. Alguns autores denominam esta técnica como infiltrativa ou supraperiosteal. Injeções maxilares administradas acima do ápice de um dente a ser tratado são apropriadamente denominadas bloqueio de campo. Tecnicamente a injeção designada em odontologia de infiltração local é um bloqueio de campo, pois a solução anestésica é depositada no ápice ou acima de um dente a ser tratado, sendo assim anestesiados por esta técnica de ramos nervosos terminais pulpares e os tecidos moles posteriores à área da injeção.

Bloqueio Regional

O anestésico local é depositado próximo a um tronco nervoso principal, geralmente distante do local de intervenção. Anestesias do nervo alveolar inferior e alveolar superior posterior são exemplos dessa técnica.

Podemos distinguir entre bloqueio de campo e bloqueio regional pela área a ser anestesiada. Em geral o bloqueio de campo é mais circunscrito, envolvendo tecidos de um ou dois dentes e os tecidos imediatamente ao redor, enquanto os bloqueios de nervo envolvem uma área de maior extensão.

Técnicas de injeção maxilar

Injeção Supraperiosteal

Esta técnica está indicada para protocolos de tratamento limitados a uma área relativamente circunscrita, podendo envolver poucos dentes e tecidos moles adjacentes. É a técnica mais utilizada para anestesia adjacentes.O sucesso da técnica de injeção supraperiosteal depende da difusão anestésica através do periósteo e estruturas ósseas adjacentes para entrar em contato com as terminações nervosas locais, apresentando assim melhor eficácia em osso poroso, como a maxila, do que em ossos compactos, como a mandíbula.

Esta técnica é contra-indicada nos casos de infecções agudas e inflamações na área de injeção. Também denominada de infiltração local ou injeção paraperiosteal.

Nervos anestesiados: ramos terminais principais do plexo dentário.

Áreas anestesiadas: estruturas inervadas pelos ramos terminais principais – polpa, áreas radiculares, periósteo bucal, tecido conjuntivo e mucosa.

Técnica

§ Recomenda-se o uso de agulhas de calibre 25 ou 27.

§ Levantar o lábio e tensionar o tecido.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Introduzir a agulha na prega muco-jugal acima do ápice do dente a ser anestesiado.

§ Orientar o bisel da agulha voltado para superfície óssea.

§ Introduzir a agulha lentamente e em uma única direção até que atinja a região apical ou supra-apical do elemento dental a ser anestesiado.

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração na quantidade de aproximadamente 0,6ml ou 1/3 do tubete anestésico.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e sintomas

O paciente apresentará sensação de dormência na área da administração e ausência de dor durante o tratamento.

Injeção do Ligamento Periodontal (Intraligamentar)

Recomendada para auxiliar outras técnicas ou em casos de tratamentos limitados, podendo ser realizada na maxila ou mandíbula. Seringas especiais foram desenvolvidas para permitir que a solução seja injetada do tubete sob pressão elevada, mas podemos utilizá-la com carpule convencional, tomando-se cuidado para não realizar pressão excessiva para não ocorrer quebra da agulha ou do tubete anestésico de vidro.

A agulha deverá ser introduzida através do sulco gengival e ligamento periodontal e, então, injeta-se sob pressão pequena quantidade da solução anestésica.

Resultados mostram que pode haver extrusão de dentes, causada pela aplicação de pressão excessiva e, principalmente, grandes quantidades exageradas de solução anestésica.

Injeção Intra-óssea

Essa técnica é pouco utilizada por ser um procedimento com possibilidade de quebra da agulha e que causa geralmente um desconforto pós-anestésico.

Para realizar esta técnica é necessário que os tecidos moles sobrejacentes aos ápices das raízes sejam anestesiados por método submucoso ou supraperiosteal. Faz-se então incisão através dos tecidos anestesiados até o periósteo, realiza-se abertura intra-óssea com emprego de brocas ou trépanos, e introduzir-se uma agulha de calibre 23 na abertura óssea realizada. A solução anestésica é depositada lentamente, não se devendo inserir a agulha com força para vencer qualquer barreira óssea.

Injeção Intra-septal

É uma variação da técnica intra-óssea, recomendada basicamente para técnicas cirúrgicas periodontais. Uma agulha de calibre 23 ou 25 é pressionada delicadamente no osso intra-septal. A solução é então injetada sob pressão no osso esponjoso e então reabsorvida pela região do pericemento e nervo apical. É necessário que a membrana mucosa esteja anestesiada antes da introdução intra-septal da agulha.

Bloqueio do nervo alveolar superior posterior (ASP)

É uma técnica muito utilizada em odontologia por possuir altos índices de sucesso. Quando utilizada para anestesia pulpar, o bloqueio do nervo ASP é eficaz para o terceiro, segundo e primeiro molar. Como a raiz mesiovestibular do primeiro molar é inervada pelo alveolar superior médio, torna-se então necessária uma segunda injeção supraperiosteal para que ela seja anestesiada efetivamente.

O risco de complicação também deve ser considerado quando se realiza a técnica ASP. A penetração da agulha muito distalmente poderá produzir a formação de hematoma local, devendo-se considerar sempre o tamanho do paciente para se analisar a quantidade de penetração nos tecidos moles.

Deve-se sempre realizar aspiração ou refluxo durante esta injeção anestésica, a fim de evitar injeção intravascular inadvertida.

Esta técnica também é denominada como bloqueio da tuberosidade baixa.

Nervo anestesiado: nervo alveolar superior posterior.

Áreas anestesiadas: molares superiores, com exceção da raiz mesiovestibular do primeiro molar; também são anestesiados o tecido periodontal, o osso, o periósteo, o tecido conjuntivo e a membrana mucosa vestibular adjacente a região.

Técnica

§ Recomenda-se agulha curta de calibre 25, podendo-se também dispor de agulha de calibre 27, por ser mais comumente encontrada.

§ Afastar a bochecha do paciente do lado que será anestesiado. Para a anestesia do lado direito, o operador deverá colocar-se ao lado direito o paciente para o lado esquerdo, o operador posiciona-se ao lado direito do paciente e o seu braço esquerdo é passado sobre a cabeça do paciente, de modo que a área possa ser palpada com o indicador esquerdo.

§ O paciente deverá estar posicionado de forma a que o plano oclusal da arcada superior forme um ângulo de 45° com o solo.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Área de introdução é a prega muco-jugal acima do segundo molar maxilar.

§ Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

§ Tensionar os tecidos no local da injeção.

§ Introduz-se a agulha avançando lentamente para cima, para dentro e para trás em um só movimento, formando um ângulo de 45° com o plano oclusal.

§ A profundidade da injeção da agulha é de aproximadamente 16mm (adulto de tamanho normal)

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,8ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e sintomas

O paciente tem dificuldades em relatar sintomas de anestesia local, a eficácia da anestesia e aferida por meio de ausência de dor durante o tratamento.

Bloqueio do nervo alveolar superior médio (ASM)

Este tipo de anestesia tem uma utilidade clínica limitada, pelo fato de o nervo alveolar superior médio estar presente em apenas 28% da população.

Nervo anestesiado: alveolar superior médio

Áreas anestesiadas: primeiro e segundo pré-molares, raiz mesiovestibular do primeiro molar superior, tecidos periodontais, osso, periósteo e mucosa vestibular adjacente à região anestesiada.

Técnica

§ Recomenda-se uso da agulha curta de calibre 25 ou 27.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

§ Introduzir a agulha até que a mesma alcance o ápice segundo pré-molar superior.

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Parestesia do lábio superior e ausência de dor durante o tratamento.

Bloqueio do nervo alveolar superior anterior (ASA)

Esse tipo de anestesia tem uma utilidade clínica para procedimentos que envolvem dentes anteriores maxilares (incisivo central, incisivo lateral e canino).

Nervo anestesiado: alveolar superior anterior

Áreas anestesiadas: Incisivo central, incisivo lateral e canino, maxilar, tecidos periodontais, osso, periósteo, mucosa vestibular adjacente à região anestesiada e lábio superior.

Técnica

§ Recomenda-se o uso de agulha curta de calibre 25 ou 27.

§ Área de puntura da agulha na prega muco-jugal acima do canino superior.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Bisel da agulha voltado para a superfície óssea.

§ Introduzir a agulha até que alcance uma posição acima do ápice do canino superior.

§ Injetar o anestesio lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

§ Retirar agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Parestesia do lábio superior e ausência de dor durante a manipulação da região de incisivos e caninos superiores.

Bloqueio do nervo infra-orbital

O nervo infra-orbital é o ramo terminal do nervo maxilar superior, que caminha em direção à face, depois de percorrer o canal infra-orbital, de onde saem seus ramos alveolares médio e anterior. O nervo infra-orbital emerge pelo forame de mesmo nome e divide-se em ramos palpebral inferior, nasal lateral e labial superior.

Esta técnica, apesar de menos utilizada pelos profissionais da área de odontologia, devido provavelmente à menor experiência com ele, mostra-se uma técnica extremamente segura e eficaz. O bloqueio do nervo intra-orbital produz anestesia pulpar e dos tecidos moles bucais, desde o incisivo central superior até os pré-molares, em cerca de 72% dos pacientes (Mallamed). Para que ocorra o bloqueio de todos os ramos mencionados é necessário que a solução anestésica seja depositada na entrada do forame infra-orbital e caminhe para o seu interior, anestesiando desta forma os ramos alveolar superior anterior e médio. Quando a solução não penetra dentro do canal infra-orbital ocorre bloqueio apenas dos ramos nervosos terminais do nervo infra-orbital (palpebral inferior, nasal lateral e labial superior), dando a sensação de anestesia dos tecidos moles locais porém sem o bloqueio pulpar dos incisivos, caninos e pré-molares.

Para a injeção intra-orbital há duas formas de abordagem: pela técnica intra-bucal e pela técnica extra-bucal, sendo a última pouco utilizada em odontologia pelas desvantagens da realização de penetração cutânea e por ser uma técnica mais dolorosa e traumática ao paciente.

O bloqueio do nervo infra-orbital está indicado para os casos de procedimentos odontológicos que envolvem os dentes e tecidos locais, nos casos de infecções localizadas na região maxilar como forma de um bloqueio mais distante e quando as injeções supraperiosteais locais foram ineficazes devido a um osso cortical extremamente denso. Deve-se sempre haver em consideração a possibilidade de superposição da inervação ou de a mesma cruzar a linha média, sendo necessário bloqueio complementar contralateral.

Nervos anestesiados: Nervos alveolar superior anterior, alveolar superior médio e infra-orbital (ramos palpebral superior, nasal lateral e labial superior).

Áreas anestesiadas: Incisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro e segundo pré-molares e raiz mesiovestibular do primeiro molar superior; tecido gengival vestibular; periósteo; osso alveolar da região; pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior.

Técnica

§ Paciente colocado na cadeira de forma a que seu plano oclusal forme 45° com o plano horizontal (solo).

§ Localização do forame infra-orbital.

Para localização do forame infra-orbital existem algumas técnicas conhecidas. O paciente deve estar olhando para frente enquanto palpamos a região do rebordo infra-orbital. Uma linha reta imaginária é traçada verticalmente, passando pelo centro pupilar, foram infra-orbital, pré-molares e forame mentoniano. Quando o rebordo infra-orbital é palpado pode-se observar uma saliência, que corresponde a sutura maxilozigomática; deslizando o indicador aproximadamente 1 cm para baixo, comprimindo suavemente os tecidos, observaremos uma depressão rasa, onde está localizado o forame infra-orbital. Para certificar-se da localização adequada, aplique uma pressão local e sinta os contornos do forame infra-orbital. Neste momento o paciente terá uma pequena sensibilidade quando o forame for palpado.

§ Recomenda-se a utilização de agulha longa calibre 25.

§ Local de penetração da agulha.

A agulha poderá ser introduzida na altura prega muco-jugal,acima de qualquer dente, desde o segundo pré-molar até o incisivo central superior.

O trajeto a ser orientado deverá ser sempre em direção ao forame infra-orbital que foi identificado. Aconselha-se a puntura da agulha em direção ao pré-molar, visto ser esta região a que proporciona o menos trajeto até a área alvo.

§ Secar a mucos com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Pontos de reparo: os pontos de reparo para esta técnica são prega muco-jugal, incisura infra-orbital e forame infra-orbital.

§ Posição do profissional: para o bloqueio do nervo infra-orbital direito ou esquerdo, o profissional manidestro deve assumir a posição 10 horas na frente do paciente ou voltado para o mesmo lado do paciente. Palpa-se o forame infra-orbital com dedo indicador e afasta-se o lábio superior do paciente com o dedo polegar, tencionando-se os tecidos e expondo a prega muco-jugal.

§ Introduz-se a agulha na prega muco-jugal, sobre: primeiro pré-molar superior, com bisel da agulha voltado para o osso.

§ Avance a agulha lentamente até que toque suavemente o osso, sendo o ponto de contato a borda superior do forame infra-orbital e a profundidade de penetração da agulha de aproximadamente 16 mm.

§ A agulha deverá ser mantida paralela ao longo eixo do dente enquanto é avançada para evitar contato prematuro com o osso. Caso ocorra tal problema, deve-se recuar a agulha e introduzi-la na direção correta.

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

O bloqueio do nervo infra-orbital para produzir anestesia dos tecidos moles do lábio superior, pálpebra inferior e asa do nariz está completo com a injeção do anestésico apenas na saída do forame; porém, para conseguir-se o bloqueio dos nervos alveolar superior e médio e anterior, é necessário realizar as seguintes manobras:

§ Manter pressão firme com o dedo sobre o local da injeção de forma a aumentar a difusão da solução anestésica para o forame infra-orbital.

§ Manter a pressão digital direta sobre o local da injeção durante 1 a 2 minutos após a aplicação do anestésico.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Paciente relata anestesia, mediante a sensação de dormência de lábio superior, pálpebra inferior e asa do nariz. Anestesia dos dentes maxilares (incisivos até a raiz mesiovestibular do primeiro molar), osso, periósteo e mucosa vestibular do lado anestesiado.

A possibilidade complicações pode ocorrer, nos casos penetração insuficiente ou exagerada da agulha. Quando a penetração da agulha torna-se insuficiente pode não haver a penetração da solução anestésica no interior do canal infra-orbital e, conseqüentemente, a inadequada anestesia pulpar dos dentes maxilares da região.

Nos casos de penetração excessiva da agulha pode ocorrer a difusão do anestésico para o interior da cavidade orbital ocorrendo assim a paralisia de nervos motores extrínsecos do olho. Este tipo de complicação, apesar de pouco freqüente e geralmente não trazer seqüelas, representa uma experiência bastante traumática para o paciente.

Outro tipo de complicação pode ser a formação de hematoma local por lesão vascular causada por traumatismo durante a penetração da agulha.

Bloqueio do nervo palatino maior

A anestesia da porção posterior do palato duro é necessária para procedimentos odontológicos que envolvam a manipulação dos tecidos palatinos, como exemplo, as exodontias. Outro nome utilizado para esta técnica é o bloqueio do nervo palatino anterior. As injeções na região palatina são procedimentos traumáticos para muitos pacientes, sendo imperativo que o profissional utilize técnicas para que este procedimento torne-se o mais atraumático possível e diminua o desconforto do paciente.

A anestesia tópica eficaz é o primeiro passo para uma técnica indolor, e deve ser realizada de forma a que o anestésico tópico permaneça em contato com a mucosa por no mínimo 2 minutos.

Outra manobra é a utilização da compressão local antes, durante e depois da injeção da solução anestésica, que pode ser obtida com a utilização de cotonete (o mesmo utilizado para a anestesia tópica). O cotonete deve ser pressionado firmemente, o suficiente para produzir uma leve isquemia dos tecidos palatinos. Apoio firme da mão durante a injeção leva a um melhor controle sobre a agulha, associado também a uma injeção da solução anestésica lentamente, o que deve ser realizado em qualquer procedimento anestésico. Deve-se injetar pequena quantidade de solução anestésica, a fim de evitar isquemia local.

Nervo anestesiado: nervo palatino maior.

Áreas anestesiadas: porção posterior do palato duro e tecidos moles sobrejacentes, limitando-se anteriormente a área do primeiro pré-molar e medialmente pela linha média.

Técnica

§ Recomenda-se a utilização de agulha curta calibre 27.

§ Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

§ Ponto de reparo: forame palatino maior e junção do processo alveolar maxilar e osso palatino.

§ Área de introdução da agulha: região do forame palatino maior; o forame palatino maior fica localizado entre os segundos e terceiros molares superiores, aproximadamente a 1cm da margem gengival palatina, no sentido da linha média.

§ Posicionar a agulha de forma a que faça um ângulo reto com a região palatina, para isto é importante que o corpo da seringa esteja direcionado do lado oposto ao que será anestesiado.

§ Introduzir a agulha lentamente na profundidade média de 4mm.

§ Bisel orientado em direção aos tecidos palatinos.

§ Injeta-se a solução lentamente na quantidade 0,25 a 0,5ml de anestésico.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Sensação de torpor na região do palato, porém para avaliação objetiva do sucesso anestésico é necessária manipulação local.

Uma complicação importante associada a esta técnica anestésica é a isquemia e necrose dos tecidos moles palatinos, causadas geralmente pelo excesso da solução anestésica injetada ou também por soluções com concentrações altas de vasoconstritor.

Bloqueio do nervo nasopalatino

Pode ser denominado também de bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino. Esta técnica está indicada quando da necessidade de manipulação dos tecidos palatinos da região anterior maxilar durante tratamentos odontológicos, como nas exodontias.

Nervos anestesiados: nervos nasopalatinos bilaterais.

Áreas anestesiadas: porção anterior do palato duro desde a face medial do primeiro pré-molar superior esquerdo ao primeiro pré-molar superior direito.

Técnica

§ Recomenda-se agulha curta de calibre 27.

§ Pontos de reparo: papila incisiva e incisivos centrais superiores.

§ Posicionar o paciente de forma a que fique com a boca aberta e a cabeça ligeiramente inclinada para uma melhor visualização da papila incisiva.

§ Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

§ Pode-se nessa técnica também utilizar a compressão local mencionada na técnica do bloqueio do nervo palatino maior.

§ A área de introdução inicial é a mucos a palatina imediatamente lateral à papila incisiva. Esta área é menos sensível que a região da papila incisiva, e esta manobra visa à promoção de uma leve isquemia local com o objetivo de diminuir a dor durante a inserção da agulha.

§ Introduzir a agulha lateralmente à papila incisiva, depositar uma pequena quantidade de anestésico, remover a agulha e observar a isquemia na região da papila incisiva. Reintroduzir imediatamente a agulha, agora direcionada para a papila incisiva. A agulha deverá penetrar formando um ângulo de aproximadamente 45° em direção à papila palatina.

§ Penetrar a agulha na profundidade de 5mm.

§ Injetar lentamente uma pequena quantidade de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Sinais e Sintomas

Sensação de torpor na região anterior do palato pelo paciente e ausência de sensibilidade dolorosa durante o tratamento.

Nessa técnica pode também ocorrer isquemia e necrose dos tecidos moles da região anterior do palato, causadas pelo excesso de solução anestésica injetada ou soluções com concentrações altas de vasoconstritor.

Bloqueio do nervo maxilar

O bloqueio do nervo maxilar ou segunda divisão de trigêmeo é um método eficaz para produzir anestesia profunda de toda uma hemimaxila. Torna-se útil em procedimentos que envolvam a manipulação de todo um quadrante maxilar, nos casos de cirurgias extensas, quando uma infecção local ou outras condições patológicas tornam inexeqüível a realização de bloqueio dos ramos terminais maxilares ou também com finalidade de diagnóstico de neuralgia da segunda divisão do nervo trigêmeo.

Esta técnica pode ser realizada pela via intra e extra-bucal. Pela via intra-bucal, o nervo maxilar pode ser abordado mediante a técnica da tuberosidade alta (acesso pelo alto da tuberosidade maxilar) ou pelo canal palatino maior. A técnica extrabucal faz-se por via transcutânea em um ponto acima da chanfradura mandibular e abaixo da porção mediana do arco zigomático, alcançando o nervo em sua saída do crânio pelo forame redondo.

Nervos anestesiados: o nervo maxilar e todas as suas divisões periféricas em relação ao local de injeção.

Áreas anestesiadas: regiões temporal anterior e zigomática; pálpebra inferior; asa do nariz; lábio superior; dentes superiores da hemimaxila; osso alveolar e estruturas adjacentes; palato duro e mole; tonsila; parte da faringe; septo e assoalho nasal.

Técnica da tuberosidade alta

§ Recomenda-se o uso de agulha longa de calibre 25.

§ Área de puntura da agulha na altura da prega muco-jugal acima da face distal do segundo molar superior, sendo a área alvo da anestesia o nervo maxilar no ponto onde ele atravessa a fossa pterigopalatina.

§ Bisel voltado para o osso.

§ Tencionar os tecidos no local da injeção.

§ Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópico.

§ Introduz-se a agulha avançando lentamente para cima, para dentro e para trás em um só movimento formando um ângulo 45° com o plano oclusão.

§ A profundidade da injeção da agulha é de aproximadamente 30mm (não se deve encontrar resistência à penetração da agulha).

§ Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 1,8ml de solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 4 minutos para o efeito anestésico.

Técnica pelo canal palatino maior

§ Recomenda-se utilização de agulha longa calibre 25.

§ Área de introdução da agulha: tecidos moles região do forame palatino maior.

§ A área alvo é o nervo maxilar no ponto em que atravessa a fossa pterigopalatina, sendo que a agulha deverá atravessar o canal palatino maior para alcançar a fossa pterigopalatina.

§ Bisel da agulha voltado para os tecidos moles palatinos.

§ Medir o comprimento de uma agulha longa desde a ponta até o canhão (aproximadamente 32mm).

§ Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a boca aberta e a cabeça distendida para posterior a fim de evidenciar adequadamente a região posterior do palato.

§ Localizar o forame palatino maior (mesma técnica descrita para a anestesia do nervo palatino maior).

§ Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico.

§ Posicionar a agulha da forma a que faça um ângulo reto com a região palatina, para isto é importante que o corpo da seringa esteja direcionado de lado oposto ao que será anestesiado.

§ Introduzir a agulha lentamente na profundidade média de 5mm e injeta-se a solução lentamente na quantidade de 0,25 a 0,5ml de anestésico para o bloqueio do nervo palatino maior.

§ Retirar a agulha, aguardar alguns minutos e reintroduzi-la para iniciar, então, o bloqueio do nervo maxilar.

§ A agulha deve ser mantida em ângulo de 45° com a superfície palatina, para facilitar a entrada no forame maior.

§ Após localizar o forame, avançar a agulha lentamente no canal palatino maior até uma profundidade de 30mm. Em 5% a 15% dos canais palatinos maiores podem existir obstruções ósseas que impeçam a passagem da agulha; nestes casos, nunca force a agulha contra a resistência óssea, retire a agulha e tente introduzi-la em um ângulo diferente.

§ Injeta-se solução lentamente (realizando aspiração ou refluxo) na quantidade de 1,8ml de anestésico.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.

Essa técnica possui alta taxa de sucesso (maior que 95%) e minimiza o número de perfurações e o volume total da solução anestésica necessários para a realização de bloqueios isolados de todos os ramos do nervo maxilar.

Contudo, pode haver riscos de hemorragia local o acesso pela técnica da tuberosidade alta pode ser de difícil localização, e pelo canal palatino maior que pode ser traumático.

Bloqueio extrabucal do nervo maxilar

O bloqueio extrabucal do nervo maxilar deve ser utilizado nos casos em que há necessidade de bloqueio anestésico de toda hemimaxila e existe limitação ou impossibilidade da utilização deste bloqueio por via intrabucal (tuberosidade alta ou forame palatino maior). Este método deve ser realizado sob condições assépticas rígidas.

Técnica

§ São pontos de referência para esta técnica: parte mediana do arco zigomático, chanfradura zigomática, processo coronóide do ramo mandibular (localizado por meio da movimentação de abertura e fechadura da boca).

§ Utiliza-se agulha de 7 a 9cm de comprimento, calibre 22, com um cursor na medida de 4 a 5cm.

§ O ponto mediano do arco zigomático é localizado e a depressão em sua superfície inferior é marcada. Faz-se uma pequena puntura de anestesia e injeção de uma reduzida quantidade anestésica.

§ A agulha é introduzida através da área cutânea marcada, perpendicularmente ao plano sagital mediano, até que a ponta da agulha entre delicadamente em contato com a faze externa da lâmina pterigóidea lateral.

§ A agulha é então retraída aproximadamente 1cm e redirecionada para frente e para cima, até atingir a profundidade marcada (aproximadamente 4,5cm).

§ Deve-se ter o cuidado de realizar aspiração antes e durante a injeção da solução anestésica.

§ Injeta-se aproximadamente 3ml da solução anestésica.

§ Retirar a agulha cuidadosamente.

§ Aguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.