segunda-feira, 25 de outubro de 2010

O uso do Flúor na Odontologia


O flúor, classificado como um halogênio, é o 13º elemento mais encontrado na superfície da Terra, e pode reagir com elementos menos eletronegativos, possibilitando a formação do grande número de compostos orgânicos e inorgânicos.

O uso do flúor tem sido o grande responsável pelo controle do desenvolvimento da doença cárie. Pesquisas laboratoriais demonstram que o flúor foi mantido constante na cavidade bucal, em concentrações adequadas, é o meio mais efetivo para prevenção das cáries e hoje já existe um consenso que a redução dos índices dessa doença tem sido atribuída ao uso abrangente de uma ou mais formas de utilização do flúor.

As propriedades anticariogênicas do flúor foram descobertas por meio das investigações sobre seus efeitos tóxicos no esmalte dos dentes em desenvolvimento. Datam do início do século 20 quando McKay observou a presença de dentes “mosqueados” que desde então se passou a chamar fluorose, numa população que consumia água contendo alta quantidade de flúor. Na década de 30, um grupo de estudiosos, liderados por H. Trendley Dean demonstrou a associação positiva entre a concentração de flúor na água potável, o predomínio da fluorose dentária e a baixa predominância de cáries dentárias. A partir daí, o elemento flúor foi amplamente estudado e inúmeras pesquisas realizadas até se chegar a uma dosagem capaz de controlar e prevenir cáries sem o risco de provocar fluorose dentária.

Cury (2001) cita que apesar do flúor não ser capaz de interferir na formação de placa e na transformação do açúcar em ácidos, fatores responsáveis pelo início da doença, ele é de fundamental importância para reduzir sua evolução. Dessa forma, a presença constante de flúor na cavidade bucal reduz a quantidade de mineral perdido (desmineralização) quando o pH crítico da boca é atingido pela conversão do açúcar em ácido. Em seguida, quando ocorre o fenômeno da remineralização, na presença do flúor, certa quantidade de mineral é reposta ao dente na forma de fluorapatita.

Ocorrência do Flúor na natureza

O flúor está largamente distribuído na superfície terrestre em associação com cálcio, fósforo, alumínio, e também como parte de certos silicatos, como o topázio.

Na superfície terrestre o conteúdo de flúor pode variar de 20 a 500 ppm, aumentando com a profundidade e isso tem importância devido à incorporação aos alimentos, principalmente em algumas plantas como chá, inhame e mandioca.

Na água, o flúor se apresenta em quantidades que variam de mínimas a altíssimas. A água do mar contém significantes quantidades de flúor nos níveis de 0,8 a 1,4 mg/l ou ppm, expondo, portanto, continuamente, plantas e animais marítimos a grandes quantidades de flúor. O conteúdo de flúor das águas dos lagos, rios ou poços artesianos varia bastante, porém a maioria contém menos de 0,5 ppm.

No ar, a concentração normal de flúor está em torno de 0,05 a 1,90µg/m³. Em algumas áreas, nas zonas industriais, pode elevar-se para até 200µg/m³ e nessas zonas já foram encontrados níveis de até 1,4mg F/m³.

Nos alimentos, a concentração de flúor varia largamente. Nos alimentos cozidos, a concentração de flúor geralmente é baixa (cerca de 0,1 a 2,5 mg/kg). Entretanto, produtos nos quais tecidos ósseos foram incluídos, durante o processamento, podem conter altas concentrações. Por exemplo, a proteína concentrada do peixe, o nível de flúor varia de 21 a 761 mg/kg. A ingestão de flúor proveniente de alimentos é aparentemente pequena e sem maior significado clínico, pois apenas cerca de 1/3 de todo o flúor contido nos alimentos se apresenta em forma ionizável, e portanto biodisponível.

Absorção do flúor

Através do trato gastrintestinal

O flúor é facilmente absorvido através da parede do estômago e do intestino delgado, principalmente como HF. A passagem do flúor através das paredes do trato gastrintestinal se dá pela forma passiva. O flúor, na sua forma iônica [F-], não consegue atravessar a membrana; assim, a molécula HF, desprovida de carga elétrica, atua como permeabilizante. Em condições de acidez estomacal a absorção é mais rápida e os efeitos tóxicos também se manifestam prontamente. A toxicidade é medida por meio da velocidade de morte (WHITFORD, 1989; WHITFORD & PASHLEY, 1984; MESSER & OPHAUGH, 1993). Outros fatores podem interferir com a velocidade de absorção do flúor: a rapidez de esvaziamento do estômago, a forma do flúor, e o fato de o estômago está ou não vazio.

A absorção de flúor é mais efetiva quando é ingerido junto com alimento, provavelmente porque fica retido por mais tempo no trato gastrintestinal alto. Leve-se em conta que a afirmação é válida para os compostos de flúor em cuja fórmula há cálcio. O fluoreto de sódio é 100% absorvido.

Através da mucosa bucal

O flúor retido na cavidade bucal pode ser absorvido através da mucosa, mas sua contribuição é insignificante em relação à absorção pela deglutição (DHHS, 1991).

Inalação

Dados da literatura mostram aumento de oito vezes na concentração urinária de flúor em empregados de minas de fosfato (RYE, 1960). Um estudo mais recente (MORRIS & SMITH, 1982) expôs ratos com o trato respiratório superior isolado cirurgicamente e comprovou quase 100% de absorção.

Através da pele

Os dados disponíveis sobre acidentes com o ácido hidrofluorídrico, além de um estudo com ratos, indicam rápida absorção através da pele (WATANABE e cols, 1975). Queimaduras sempre muito graves são a conseqüência mais significativa do contato de soluções fortes de ácido hidrofluorídrico com a pele.

Metabolismo do flúor

Após a colocação de qualquer quantidade de flúor na cavidade bucal, de imediato uma parte reage quimicamente com as estruturas dentais, a maior parte é ingerida e pequena quantidade é absorvida diretamente pela corrente sanguínea através da mucosa bucal. Durante o trajeto do trato gastrintestinal, outra porção do flúor atravessa as membranas celulares e alcança a corrente sanguínea, de onde se acumula nos ossos. Finalmente, o restante é excretado, principalmente pelos rins, pelas fezes e pelo suor (WHITFORD, 1990).

A concentração de flúor no plasma e nos fluidos intersticiais deve ser similar e varia de 0,01 a 0,05ppm, embora valores intermediários já tenham sido relatados. É importante notar se o flúor está presente nesse fluido em forma iônica ou ligado a outras moléculas. O flúor iônico é extremamente importante do ponto de vista terapêutico e toxicológico. Sabe-se que existe uma fração de flúor fortemente ligada a macromoléculas no plasma, mas, aparentemente, esse tipo de flúor não é intercambiável com o flúor iônico. Uma das moléculas identificadas com razoável certeza e capaz de complexar o flúor é o ácido perfluoroctanóico. A concentração de flúor iônico no plasma aumenta com a idade, provavelmente devido à reabsorção aumentada da estrutura óssea e à diminuição da habilidade do esqueleto em removê-lo do sangue (SINGER & OPHAUGH, 1979). Em áreas não fluoretadas a concentração de flúor iônico no soro é muito baixa – cerca de 0,01ppm (HANHIJÄRVI, 1981).

Mecanismo de ação do flúor

O primeiro conceito importante é: o mecanismo de ação do íon flúor é sempre o mesmo, independente do meio de utilização. Água fluoretada, dentifrícios, bochechos, produtos para aplicação profissional, materiais odontológicos que liberam fluoreto, todos agem da mesma forma: fornecem íons flúor para a cavidade bucal. É necessário mais do que o simples conceito de que o mineral fluorapatita (FA) é menos solúvel do que a hidroxiapatita (HA) da estrutura dental, para entender este mecanismo de ação.

Quando as primeiras observações de que populações que consumiam água naturalmente fluoretada apresentavam um menor índice de cárie foram feitas, acreditou-se que o mineral FA incorporado ao dente seria importante para diminuir a sua solubilidade. Essa idéia perdurou por mais de meio século, e ainda hoje vemos tal descrição em divulgações sobre o mecanismo de ação do flúor. No entanto, mesmo que o dente seja enriquecido com uma grande quantidade de FA, a porcentagem em relação ao mineral total não chega a 10%. Portanto, a menor solubilidade do mineral FA não muda significativamente a solubilidade do dente enriquecido com ela! E, portanto, não é necessário incorporar F- ao dente em formação (efeito sistêmico!) para que ele tenha efeito anticárie.

Mas afinal, como o F- controla a cárie dental? Para entender, voltamos ao conceito de que FA é um mineral menos solúvel do que a HA. Sendo menos solúvel, a FA é um mineral que tende a se precipitar mais facilmente do que a HA em meio contendo cálcio e fosfato inorgânico, minerais presentes na saliva e na placa dental (biofilme). Assim, havendo F- presente na cavidade bucal, toda perda mineral que ocorrer sob o biofilme dental cariogênico tenderá a ser parcialmente revertida pela precipitação no dente do mineral menos solúvel FA. Com isso, a perda mineral líquida é reduzida, uma vez que parte dos minerais perdidos é reposta novamente na estrutura dental.

Assim, é comum a descrição de que o fluoreto diminui a desmineralização e ativa a remineralização do esmalte e da dentina. A diminuição da desmineralização diz respeito à precipitação de minerais na forma de FA, quando a HA da estrutura dental está sendo solubilizada pelo baixo pH gerado no biofilme dental exposto a carboidratos fermentáveis. A ativação da remineralização sugere que, quando o pH do biofilme dental volta a subir, ou quando este é removido pela escovação expondo a estrutura dental à capacidade remineralizadora da saliva, a precipitação de mineral nos locais onde ele foi perdido será ativada, se houver F- presente no meio ambiente bucal.

Portanto, mais importante do que ter F- incorporado à estrutura mineral do dente, é ter fluoreto disponível na cavidade bucal, para ser incorporado à estrutura mineral do dente, quando o mineral mais solúvel HA está sendo dissolvido como conseqüência do processo de cárie. Logo, uma maior concentração de F- no dente é conseqüência desses eventos, e não a causa da menor perda mineral que ocorre na presença deste íon.

O segundo conceito importante diz respeito à palavra parcialmente , descrita acima para refletir a reversão da perda mineral pelo F-. Nesse sentido, a causa da perda mineral no processo de cárie dental é a presença de um biofilme dental cariogênico, que produz ácidos quando exposto a carboidratos fermentáveis (sacarose, principalmente), causando a desmineralização dental na interface dente-biofilme. Assim, são fatores indispensáveis, para o desenvolvimento de cárie, a presença de bio­filme e sua exposição ao açúcar. O F- não tem ação sobre esses dois fatores. Embora ele possa apresentar algum efeito antimicrobiano, diminuindo a produção de ácidos por bactérias, mas este só foi demonstrado em laboratório, sob exposição a altas concentrações de F-, que não ocorrem regularmente na cavidade bucal (mínimo 10 ppm F-).

Então, havendo biofilme acumulado sobre os dentes e sendo este exposto a açúcares, mesmo na presença de F-, haverá a produção de ácidos e o mineral do dente terá a tendência de se dissolver. O F- no meio ambiente bucal será importante para reverter, como descrito acima, parte desses minerais perdidos, embora alguma perda mineral sempre ocorrerá.

Portanto, focar medidas preventivas no uso isolado de F-, como descrito acima, sem um controle dos demais fatores necessários para que a doença cárie se desenvolva, não é suficiente, uma vez que isoladamente o fluoreto não impede o desenvolvimento de cárie.

Por outro lado, a reversão parcial da perda mineral que ocorre na presença de F- é extremamente importante, pois aumenta muito o tempo necessário para que algum sinal clínico de desmineralização seja visível. Em outras palavras, desde que o desafio cariogênico não seja excessivo, o F- disponível na cavidade bucal poderá reverter as pequenas perdas minerais que ocorrem diariamente, de tal forma que nenhum sinal clínico de desmineralização será observado. Clinicamente, este é o mecanismo de ação do F-.

Meios de uso do flúor

Coletivos

A fluoretação das águas de abastecimento público é um importante meio coletivo de uso de fluoreto no Brasil. E é lei: toda cidade com estação de tratamento de água deve agregar fluoreto na sua água (Lei Federal 6.050, de 24/5/74). A importância dessa medida fica clara quando observamos que a prevalência de cárie é menor em cidades com água fluoretada em comparação com aquelas sem fluoretação.

Quando ingerimos água fluoretada, o fluoreto absorvido e circulando pelo sangue irá atingir as glândulas salivares, sendo secretado na saliva. Indivíduos que vivem em região de água fluoretada apresentam cerca de 0,02 ppm de F na saliva, contra 0,01 ppm de F em média em indivíduos que não vivem em região de água fluoretada. No biofilme dental, a diferença na concentração de fluoreto pode chegar a 10 vezes. Essa diferença tem efeitos marcantes em termos de físico-química, diminuindo a tendência de desmineralização dental e ativando a remineralização.

E não apenas o consumo de água fluoretada causa esse efeito: alimentos cozidos com essa água, como arroz e feijão, por exemplo, trarão o mesmo benefício. Assim, mesmo que não consumam a água de abastecimento público fluoretada, indivíduos que vivem em regiões fluoretadas são beneficiados pelos alimentos preparados com ela.

Assim, dois pontos importantes surgem para nossa reflexão: 1. Indivíduos que vivem em região de água fluoretada e se mudam para região de água não fluoretada não mais serão beneficiados pelo fluoreto, pois em alguns dias ou semanas a concentração de fluoreto na saliva será semelhante à dos indivíduos da região não fluoretada. Portanto, água fluoretada só beneficia aqueles que a estão continuamente ingerindo. 2. Para indivíduos que vivem em regiões não fluoretadas, a indicação de outro meio de uso de fluoreto que envolva sua ingestão não se justifica atualmente, pois o efeito do fluoreto é local, e o uso freqüente de dentifrícios fluoretados deverá ser o meio de escolha para manter fluoreto na cavidade bucal.

Outro meio de uso de fluoreto de abrangência coletiva é a solução fluoretada para bochecho semanal usada em programas preventivos em escolas, como a solução de NaF a 0,2% (900 ppm de F -). Sua efetividade como método de prevenção da cárie dental está suportado por estudos clínicos de qualidade. Os bochechos, assim como os dentifrícios fluoretados, promovem um aumento da concentração de fluoreto na saliva e no biofilme dental, como será discutido no próximo item. A recomendação de programas de uso semanal de bochecho deve levar em consideração a atividade de cárie do grupo populacional alvo.

Individuais

Dentre todos os meios de utilização de fluoreto, o dentifrício fluoretado é o mais racional, pois associa a desorganização do biofilme dental, cujo acúmulo é necessário para o desenvolvimento de cárie, à exposição da cavidade bucal ao fluoreto. De fato, existe evidência científica sólida de que a escovação com dentifrícios fluoretados resulta em significativa diminuição do desenvolvimento de cárie, com base em revisões sistemáticas de estudos clínicos controlados de alta qualidade. Dentifrício fluoretado é, portanto, um meio de utilização de fluoreto que deve ser recomendado para todos os indivíduos, de todas as idades. Quando escovamos os dentes com dentifrício fluoretado, a concentração de fluoreto na saliva aumenta, permanecendo alta por 1 a 2 horas. O fluoreto reagirá com as superfícies dentais limpas pela escovação formando produtos de reação tipo fluoreto de cálcio (CaF 2 ), e nos remanescentes de biofilme, não removidos devido a uma escovação imperfeita, a concentração de fluoreto também permanecerá alta devido a difusão do fluoreto e sua retenção em reservatórios orgânicos e inorgânicos no biofilme. Mesmo 12 horas após a escovação, o biofilme remanescente em indivíduos utilizando dentifrício fluoretado 2 a 3 vezes ao dia terá maior concentração de fluoreto do que o biofilme de indivíduos não utilizando o dentifrício.

A manutenção de fluoreto no biofilme remanescente é importante, pois este é o local onde ele é mais necessário, onde poderá ocorrer perda mineral da estrutura dental pela exposição a carboidratos fermentáveis.

A evidência científica existente para o efeito anticárie dos dentifrícios fluoretados está embasada por estudos utilizando dentifrícios com concentração convencional de fluoreto, de 1.000 a 1.500 ppm F. A eficácia anticárie desses dentifrícios é independente do tipo de composto fluoretado adicionado a eles, NaF ou MFP (monofluorfosfato de sódio). O NaF é agregado a dentifrícios contendo a sílica como abrasivo, normalmente na concentração de 1.000 a 1.100 ppm F. Já o MFP é compatível quimicamente com o abrasivo carbonato de cálcio, o principal sistema abrasivo utilizado em dentifrícios brasileiros. Com o envelhecimento, parte do fluoreto presente no dentifrício contendo MFP/carbonato de cálcio pode se tornar insolúvel (inativo contra cárie) pela reação com o cálcio do abrasivo, e para compensar essa perda, esses dentifrícios normalmente possuem em torno de 1.500 ppm F, garantindo uma concentração suficiente de F ativo contra cárie. As evidências atuais sobre o efeito anticárie dos dentifrícios com menor concentração de fluoreto (500 ppm F), que têm sido indicados para diminuir o risco de fluorose em crianças pequenas, serão discutidas no próximo artigo desta série.

Soluções fluoretadas para bochecho diário, como a solução de NaF a 0,05% (225 ppm F-), também têm comprovada evidência científica de ação anticárie. É importante ter em mente que indivíduos utilizando dentifrício fluoretado 2 a 3 vezes ao dia já estão levando fluoreto para a cavidade bucal durante essas ocasiões.

Com relação ao uso de medicamentos com flúor, conhecidos como suplementos pré- e pós-natal, enquanto não há nenhuma evidência da eficiência anticárie na prescrição para gestantes, há muito pouca evidência da indicação para crianças. Em acréscimo, com o objetivo de manter fluoreto constante na cavidade bucal, escovar os dentes com dentifrício fluoretado é a medida mais racional.

Profissionais

Produtos contendo alta concentração de fluoreto para aplicação profissional (géis, verniz tipo Duraphat) também já demonstraram sua eficiência clínica em estudos controlados. Esses produtos, além de aumentarem a concentração de fluoreto na cavidade bucal no momento da aplicação, têm um adicional: formam reservatório de CaF 2 . Esse mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta concentração no produto, com íons cálcio disponíveis na cavidade bucal. Assim, a formação do CaF 2 é maior quando se utiliza um produto acidulado, pois a liberação de íons cálcio da superfície dental aumenta a reatividade com o fluoreto do produto. O CaF 2 também poderá se formar no biofilme dental remanescente, mas sendo o biofilme indispensável para o desenvolvimento de cárie, a limpeza dental deverá sempre ser recomendada antes da aplicação de tais produtos pelo profissional. Além disso, a formação de CaF 2 é maior em dentes com lesões de cárie incipientes, onde a porosidade da estrutura dental é maior e aumenta-se a área para reação do fluoreto. Assim, quando é feita uma aplicação tópica de fluoreto serão beneficiadas não só as superfícies dentais que apresentam lesões ativas de cárie, mas também outras superfícies nas quais a lesão ainda não está visível.

O CaF 2 depositado no dente funciona como um reservatório de fluoreto, liberando o íon para o meio bucal para interferir com o processo de cárie. Assim, a utilização de produtos de alta concentração de fluoreto pelo profissional visa não apenas o aumento momentâneo da concentração de fluo­reto na cavidade bucal, mas também promover sua lenta liberação a partir de reservatórios formados na cavidade bucal, tentando compensar o não auto-uso de fluoreto pelo paciente.

Outro meio de uso de fluoreto profissional são os selantes e materiais restauradores liberadores de fluoreto. Embora esses materiais se enquadrem perfeitamente nos conceitos da importância de meio para manutenção de fluoreto constante no meio ambiente bucal, a relevância clínica da sua indicação deve levar em consideração não só a atividade ou risco de cárie do paciente, como principalmente se ele já está usando freqüentemente dentifrício fluoretado.

Combinações de meios de uso de fluoreto

Inicialmente, devemos considerar que os meios coletivos são extremamente importantes para o Brasil, pois buscam minimizar diferenças de acesso a outros meios de uso de fluoreto. Além disso, como já descrito anteriormente, a utilização de dentifrícios fluoretados deve ser recomendada para todos os indivíduos, de todas as idades.

É importante lembrar que precisará de meios adicionais apenas quem está mais sujeito a cárie. Assim, indicar bochechos diários ou realizar aplicação profissional de fluoreto em indivíduos que controlam cárie pelo uso de água e dentifrício fluoretados não trará nenhum benefício. Por outro lado, indivíduos que não controlam o processo de cárie, seja devido a uma alta freqüência de exposição a carboidratos fermentáveis, pela diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou pela dificuldade de remoção do biofilme dental pela instalação de dispositivos ortodônticos, precisam de meios adicionais. A escolha do meio adicional de uso de fluoreto caberá ao profissional, de acordo com sua experiência clínica e conhecimento do comprometimento do paciente com o protocolo escolhido.

Toxicidade do flúor

Intoxicação aguda pelo flúor

Os sinais e sintomas da intoxicação aguda por flúor são os seguintes:

a)Gastrintestinais: náuseas, vômitos, diarréia, dores abdominais e cólicas.

b)Neurológicos: parestesia, paresia, tetania, depressão do sistema nervoso central e coma.

c)Cardiovasculares: pulso fraco, hipotensão, palidez, choque, irregularidade de batimentos cardíacos e falha, no último estágio.

d)Bioquímica sanguínea: acidose, hipocalcemia e hipomagnesemia.

As doses de flúor capazes de provocar intoxicação aguda, podendo mesmo levar a desenlaces fatais, podem ser agrupadas em três segmentos: 1) até 4 mg F-/kg de peso; 2) 5 a 10 mg F-/kg de peso; 3)maiores que 10 mg F-/kg de peso.

No primeiro caso (até 4 mg F-/kg de peso) acontecerão apenas os primeiros sintomas toxicológicos, ou seja, náuseas, vômitos e dores estomacais. Os cuidados se restrigem à ingestão de leite ou de outros alimentos ricos em cálcio. Em poucas horas as dores e náuseas desaparecem. Alguns anos atrás fatos dessa natureza eram comuns, principalmente devido à colocação exagerada de flúor nas moldeiras, à falta de utilização de sugadores e à posição deitada das crianças durante a aplicação tópica de flúor, que favorecia a deglutição do gel.

Para injeção superior a 5mg de flúor por quilo de peso, NEWBRUN (1987) recomenda as seguintes medidas:

a)Hospitalização;

b)Na ausência de vômitos, lavagem gástrica;

c)Monitorização cardíaca;

d)Disponibilidade e preparação para inturbação endotraqueal, para melhorar a respiração e para cardioversão direta por corrente elétrica;

e)Amostras de sangue para monitorização do cálcio, magnésio, potássio e Ph;

f)Infusão intravenosa de gluconato de cálcio e magnésio, a fim de restaurar o volume sanguíneo e os níveis de cálcio e magnésio;

g)Diurese alcalina, que pode aumentar a velocidade de excreção do flúor.

Intoxicação crônica pelo flúor

Fluorose

O primeiro sintoma de ingestão de flúor acima do limite adequado por longos períodos é o aparecimento de formas leves de fluorose dental, ou seja, de manchas esbranquiçadas em forma de linhas, seguindo as periquimáceas do esmalte.

O período de desenvolvimento em que os dentes estão mais sujeitos à fluorose parece ser dos 22 aos 26 meses de idade. Para os incisivos, é perigosa a ingestão de flúor em excesso até 36 meses após esse período crítico, o que significa que o risco de fluorose para os incisivos permanentes perdura aproximadamente até 5,5 anos de idade. As evidências indicam que os ameloblastos são mais afetados durante o estágio de maturação celular.

SZPUNAR & BURT (1988) relatam um aumento de 57% no risco de fluorose em crianças que sempre realizaram bochechos com flúor. Os bochechadores podem ser as crianças mais conscientes do ponto de vista dental e assim terem maior freqüência de exposição a produtos com flúor que podem ser ingeridos.

Existem evidências de que há aumento na prevalência de fluorose dentária devido à maior ingestão de flúor, especialmente de dentifrícios.

Diversos estudos em áreas com água fluoretada e não fluoretada mostram que a maior indicação de risco para desenvolvimento de fluorose dentárie ser utilizado a nos dentes permanentes anteriores é a utilização de dentifrícios antes de dois anos de idade: o risco aumenta 11 vezes. Outros fatores, como uso de dentifrício em idade mais elevada, ingestão de creme dental, freqüência de escovação e quantidade de pasta utilizada não parecem aumentar muito o risco de fluorose dentária. O risco aumenta no máximo 3,6 vezes para freqüência de escovação.

O tratamento do esmalte fluorótico é realizado modernamente pela remoção da camada superficial do esmalte, até alcançar o esmalte normal, num procedimento chamado de microabrasão.

Resumidamente, o processo consiste na aplicação de ácido clorídrico a 18% misturado a um abrasivo, normalmente pedra-pomes, sob isolamento absoluto e com os olhos do paciente e do profissional protegidos. Deve ser utilizado um contra-ângulo com redutor de velocidade. Aos poucos, remove-se a camada superficial até encontrar o esmalte normal. É necessário recomendar cautela na remoção, pois em casos graves pode-se reduzir demasiadamente a espessura do esmalte dental. Após este procedimento deve-se polir cuidadosamente o esmalte remanescente e realizar aplicação tópica de flúor, a fim de auxiliar na remineralização de áreas do esmalte normal atacadas pelo ácido clorídrico. Casos de fluorose grave são normalmente tratados com restaurações estéticas.

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